Редакция портала
23 сентября 2013, 15:21 0 +3

Инфаркт миокарда 

Группа заболеваний: болезни сердца и сосудов
Смежные болезни: атеросклероз, гипертонический криз, гипертония (гипертензия), ишемическая болезнь сердца, миокардит, стенокардия, тампонада сердца
Врачи в каталоге: кардиотерапевт, кардиолог, врач скорой помощи
Пораженный орган: сердце
 

Факторы риска

  • Возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет);
  • Пол (у мужчин инфаркт миокарда встречается в 3-5 раз чаще, чем у женщин);
  • Малоподвижный образ жизни (гиподинамия);
  • Наследственная предрасположнность;
  • Злоупотребление алкоголем;
  • Курение, в том числе и пассивное;
  • Ожирение;
  • Артериальная гипертензия;
  • Сахарный диабет;
  • Неустойчивость к стрессам;
  • Другие болезни сердца и сосудов (ИБС, стенокардия, и т.д.)
  • Неправильное питание (повышенное потребление животных жиров).

Описание

Инфаркт миокарда (ИМ)  это одна из клинических форм ишемической болезни сердца.

Инфаркт миокарда характеризуется некрозом (омертвением) участка сердечной мышцы вследствие острого нарушения кровообращения (ишемии) в миокарде. Гибель клеток начинается через 20-40 мин с момента прекращения ее кровоснабжения. Чаще всего развивается в левом желудочке.

Больным с инфарктом миокарда требуется срочная госпитализация.

Классификация

По стадиям развития выделяют 5 периодов инфаркта миокарда:

  • Предынфарктный (продромальный) период длиться от нескольких минут до 1,5 мес, период представляет собой нестабильную стенокардию;
  • Острейший период длится 1-3 ч, проявляется характерной для начала инфаркта симптоматикой и изменениями ЭКГ;
  • Острый период длиться до 10 дней, то есть до начала формирования рубца в сердечной мышце на месте погибших клеток;
  • Подострый период длится до 8 недель и характеризуется формированием рубца;
  • Постинфарктный период занимает до 6 мес., это период адаптации сердечно-сосудистой системы к новым условиям функционирования, так как рубец не участвует в сокращении сердца и, следовательно, его насосная функция снижена.

По анатомии поражения:

  • Трансмуральный;
  • Интрамуральный;
  • Субэндокардиальный;
  • Субэпикардиальный.

По объёму поражения (очага некроза):

  • Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт;
  • Мелкоочаговый, не Q-инфаркт, характеризуется отсутствием патологического зубца Q (характерный диагностический критерий, определяемый на электрокардиограмме).

По локализации очага некроза:

  • Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний);
  • Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца;
  • Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный);
  • Инфаркт миокарда правого желудочка;
  • Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.

По течению выделяют:

  • Моноциклический инфаркт миокарда, имеет острое или классическое течение;
  • Атипичный инфаркт миокарда  определяется другая локализация боли (не за грудиной, а например, в верхней половине живота);
  • Рецидивирующий инфаркт миокарда  появление новых очагов некроза в сроки, когда в первичном очаге рубцевание еще не завершилось (новый очаг некроза от 72 часов до 8 дней);
  • Затяжной инфаркт миокарда  процессы заживления в очаге некроза протекают недостаточно интенсивно, замедленно;
  • Повторный инфаркт миокарда, характеризуется появлением новых очагов некроза через 28 дней от предыдущего инфаркта.

Клиническая классификация, подготовленная объединённой рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации (2007):

  • Спонтанный ИМ (тип 1), связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события, такого как эрозия бляшки и/или разрушение, растрескивание или расслоение;
  • Вторичный ИМ (тип 2), связанный с ишемией, вызванной увеличением недостатка кислорода или его поступления, например, при коронарном спазме, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипер- или гипотензии;
  • Внезапная коронарная смерть (тип 3), включая остановку сердца, часто с симптомами предполагаемой ишемии миокарда с ожидаемой новой элевацией ST и новой блокадой левой ножки пучка Гиса, выявлением свежего тромба коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, наступившей смертью до получения образцов крови или перед повышением концентрации маркеров;
  • ЧКВ-ассоциированный ИМ (тип 4а);
  • ИМ, связанный с тромбозом стента (тип 4б), который подтверждён ангиографией или аутопсией;
  • АКШ-ассоциированный ИМ (тип 5).

Нужно иметь в виду, что иногда у пациентов может возникать несколько типов ИМ одновременно или последовательно. Следует учесть, что термин «инфаркт миокарда» не входит в понятие «некроз кардиомиоцитов» вследствие проведения АКШ (отверстие в желудочке, манипуляции с сердцем) и влияния следующих факторов: почечной и сердечной недостаточности, кардиостимуляции, электрофизиологической абляции, сепсиса, миокардита, действия кардиотропных ядов, инфильтративных заболеваний.

Причины

Сердце представляет собой мышечный мешок и играет роль насоса в организме, перегоняя кровь. Кислород к сердечной мышце доставляют крупные коронарные сосуды. Инфаркт миокарда развивается в результате уменьшение просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия). При закупорке какого-либо сосудаиз-за ряда причин, кровоснабжение миокарда прекращается, кровь не поступает, вследствие чего в участке, лишенном кислорода, начинается процесс необратимых изменений.

Причинами могут стать (по частоте встречаемости):

  • Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, закупорка атеросклеротической бляшкой) 93-98%;
  • Хирургическая закупорка (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике);
  • Эмболизация коронарной артерии - нарушение свертываемости крови (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.);
  • Спазм коронарных артерий.

Атеросклеротическая бляшка – это видимые липидные образования из холестерина и жира в толще стенки артерии.

Внешне она похожа на бугорок или возвышение, уменьшающее просвет сосуда. Она может расти как с одной стороны, так и со всех одновременно. Существует много различных теорий развития этих бляшек, но одна из самых основных и значимых заключается в избытке в крови холестерина. 

По мере прогрессирования атеросклероза, в толще отдельных либо слившихся бляшек начинается некроз (разрушение). Прогрессирование этого процесса приводит к разрушению бляшки, что сопровождается кровоизлияниями в ее толщу и образованием тромбов в участках изъязвления. Активация тромбоцитов приводит к конформационным изменениям в IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторах мембраны, что ведет к склеиванию (и, таким образом, скоплению) тромбоцитов. В результате тромб резко ограничивает приток крови к участкам миокарда. Более чем в 50% случаев сосуд бывает сужен менее чем на 40%.

Как развивается болезнь

Ишемическая болезнь сердца может являться предвестником инфаркта и длиться довольно долго. В основе процесса лежит нарушение гемодинамики миокарда. Обычно клинически значимым считается сужение просвета артерии сердца до такой степени, когда ограничение кровоснабжения миокарда не может быть больше компенсировано. Чаще всего это происходит при сужении артерии на 70% площади её сечения.

При исчерпывании компенсаторных механизмов говорят о повреждении, тогда страдают метаболизм и функция миокарда (сердечной мышцы). Изменения могут носить обратимый характер. Стадия повреждения длится от 4 до 7 часов. 

Некроз характеризуется необратимостью повреждения. Через 1-2 недели после инфаркта некротический участок начинает замещаться рубцовой тканью. Окончательное формирование рубца происходит через 1-2 месяца.

Симптомы

Картина инфаркта миокарда может быть типичной или атипичной.

Основным и самым частым клиническим проявлением инфаркта миокарда является боль в загрудинной области (ангинозный статус). Ее характеризуют, как интенсивную, часто повторяющуюся, давящую, сжимающую, распирающую или жгучуюБоль быстро усиливается, может распространяться на левую руку, плечо, левую половину шеи и нижней челюсти, а также межлопаточное пространство. Часто приступ сопровождается чувством страха и беспокойством. На фоне болевого приступа отмечается значительная бледность кожных покровов, обильный холодный пот. Больной ощущает чувство нехватки воздуха, учащается пульс. Продолжительность боли может занимать 15-30 мин. Прием нитроглицерина ее не снимает. Возможна внезапная остановка сердца.

При наличии этих признаков немедленно вызывайте «Скорую помощь».

Атипичные формы инфаркта миокарда

В некоторых случаях симптомы инфаркта миокарда могут носить атипичный характер, когда нет характерного болевого приступа, а на первый план выступают его эквиваленты.Такая клиническая картина затрудняет диагностику инфаркта миокарда.

Различают следующие атипичные формы инфаркта миокарда:

  • Абдоминальная форма — симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого панкреатита.
  • Астматическая форма — симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. Симптомы инфаркта напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы.
  • Атипичный болевой синдром при инфаркте может быть представлен болями локализованными не в груди, а в руке, плече, нижней челюсти, подвздошной ямке.
  • Безболевая ишемия миокарда наблюдается редко. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни (диабета).
  • Церебральная форма — симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами.
  • В ряде случаев у пациентов с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, к основному болевому синдрому при ИМ присоединяется характерная для межрёберной невралгии опоясывающая боль в грудной клетке, усиливающаяся при прогибании спины назад, вперед, в обе стороны.

Первая помощь при инфаркте миокарда

В первую очередь, необходимо ликвидировать приступ боли. Для этого до приезда машины скорой медицинской помощи необходимо рассосать под языком таблетку нитроглицерина дозировкой 0,5 мг. Это лекарство можно принимать каждые 5-10 мин до 4 раз. Если у больного нет на аспирин известной ему аллергии, нужно также разжевать таблетку аспирина, дозировкой 325 мг.

Кроме того больному необходимо:

  • Обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно);
  • Облегчить дыхание (расстегнуть воротник);
  • Помочь ему принять удобное положение (полусидя или лежа с приподнятой головой);
  • Повторить прием таблетки нитроглицерина, а также разжевать таблетку аспирина (в таком виде лекарство быстрее попадет в кровь).
  • Кроме того, больному необходимо принять 40-60 капель корвалола (валокардина), таблетку баралгина или анальгина и поставить на грудь горчичник.
  • В случае остановки сердца и дыхания (потеря сознания, отсутствующее или агональное дыхание) немедленно приступить к непрямому массажу сердца и искусственному дыханию (дыхание «рот в рот»). Эти мерроприятия многократно увеличивает шансы больного на выживание. 

Если скорая помощь не сможет прибыть быстро, пациента везут в больницу на попутной машине. При этом в машине желательно находиться двум здоровым людям, чтобы один вёл машину, а другой следил за состоянием больного.

Диагностика

Клиническая картина инфаркта миокарда отличается многообразием, что затрудняет постановку правильного диагноза в максимально короткий срок.

Диагноз устанавливается на основании трех критериев:

  • Типичный болевой синдром.
  • Изменения на электрокардиограмме (ЭКГ). Как было отмечено, различают 2 основных варианта инфаркта миокарда: инфаркт миокарда с зубцом Q и инфаркт миокарда без зубца Q. При регистрации на ЭКГ патологических зубцов Q в двух и более смежных отведениях диагностируют ИМ с зубцом Q.
  • Эхокардиография (ЭхоКГ). Помогает оценить сократительную способность миокарда и выявить зону, где сокращения слабые (зона инфаркта).
  • Изменения показателей анализа крови, говорящие о повреждении клеток мышцы сердца. Общий анализ крови выявит лейкоцитоз, повышенное СОЭ. Анализ крови на кардиотропные белки требуется для определение в крови миоглобина, ЛДГ, тропонина, АсаТ, МВ-КФК.

В сомнительных случаях врачи используют дополнительные исследования, для выявления очага некроза миокарда:

  • Коронарография — рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца (ИБС), позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии.
  • Сцинтиграфия миокарда (в настоящее время применяется редко) — метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путём определения испускаемого ими излучения.

Лечение

Лечение больного с инфарктом миокарда осуществляется реаниматологом в палате интенсивной терапии или кардиологом в специализированном отделении (инфарктном).

Терапия при данном заболевании преследует следующие цели:

  • купировать боль;
  • ограничить распространение некроза;
  • восстановить коронарный кровоток;
  • предупредить ранние осложнения.

После реанимационных мерроприятий больному создается полный физический и психический покой. Постельный режим назначается на 3 суток. Болевой синдром купируют наркотическими анальгетиками (морфин, промедол). Кроме того, назначаются ингаляции кислорода, которые уменьшают кислородное голодание и ишемию.

В первые 6 часов от начала приступа проводится тромболитическая терапия (растворение тромбов). Профилактика повышенной свертываемости крови и предупреждение образования новых тромбов осуществляется антикоагулянтами (гепарин) и антиагрегантами (аспирин, дипиридамол).

Продолжается прием нитроглицерина. Уменьшение частоты сердечных сокращений осуществляют бета-адреноблокаторами (атенолол, метапролол).  Для уменьшения концентрации холестерина в крови показаны статины (ловастатин, правастатин).

Лечение в стационаре в среднем длится 21-28 дней, после чего больной проходит реабилитацию амбулаторно. Пациенту, перенесшему инфаркт миокарда, рекомендуют диету с ограничением жиров и углеводов, но обогащенную свежими овощами и фруктами, назначается прием аспирина (пожизненно) и продолжается метаболическая терапия (АТФ, кокарбоксилаза, препараты калия, рибоксин, витамин Е).

Больным с избыточным весом необходимо его сбросить. Также показаны регулярные умеренной и низкой интенсивности физические нагрузки (ходьба и лечебная физкультура).

Прогноз при инфаркте миокарда зависит от того, как быстро начато лечение, размеров некроза, локализации очага, тяжести течения заболевания.

Хирургические способы восстановления коронарного кровотока

Примерно у 30% больных с инфарктом миокарда имеются противопоказания для назначения тромболитиков и у 30-40% нет эффекта от тромболитиче-ской терапии. В специализированных отделениях некоторым больным при поступлении в первые 6 ч от начала симптомов проводят срочную баллонную коронароангиопластику (КАП). Кроме того, даже после успешного тромболизиса у подавляющего большинства больных остается резидуальный стеноз коронарной артерии, поэтому предпринимались попытки проведения КАП сразу после тромболитической терапии. Однако в рандомизированных исследованиях не выявлено преимуществ такого подхода. То же самое можно сказать и в отношении срочного аортокоронарного шунтирования (АКШ). Основными показаниями для проведения КАП или АКШ в остром периоде инфаркте миокарда являются осложнения инфаркте миокарда, прежде всего постинфарктная стенокардия и сердечная недостаточность, включая кардиогенный шок.

Реабилитация инфаркта миокарда

Физическая активность постепенно увеличивается в течение первых 3-6 нед после выписки. Возобновление сексуальной деятельности, что часто беспокоит пациента, и другие умеренные физические нагрузки поощряются. Если хорошее функционирование сердца сохраняется в течение 6 нед после острого инфаркта миокарда, большинство пациентов могут возвращаться к обычной активности. Рациональная программа физической активности с учетом образа жизни, возраста и состояния сердца уменьшает риск ишемических событий и увеличивает общее благополучие.

Острый период болезни и лечение ОКС необходимо использовать для выработки у пациента стойкой мотивации к модификации факторов риска. При оценке физического и эмоционального статуса пациента и при обсуждении их с больным необходимо беседовать об образе жизни (в том числе о курении, диете, работе и режиме отдыха, необходимости выполнения физических упражнений), поскольку устранение факторов риска может улучшать прогноз.

 
Редакция портала
23 сентября 2013, 15:21
+3

Комментарии

Ваше слово?
Написать комментарий...

Болезнь лечат

X