Стенокардия

Перейти на страницу
Редакция портала
01 августа 2014, 10:40 439 +1

Стенокардия 

Группа заболеваний: болезни сердца и сосудов
Смежные болезни: атеросклероз, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, миокардит
Врачи в каталоге: кардиолог, кардиотерапевт
Пораженный орган: сердце
 

Факторы риска

Описание

Стенокардия (устар. син. грудная жаба, от лат. angina pectoris)  это заболевание, проявляющееся характерными приступами загрудинных болей, возникающими при физических или психоэмоциональных нагрузках в ответ на повышение потребности сердечной мышцы в питании и кислороде. 

Стенокардию также называют коронарной болезнью, так как её причина кроется в частичной непроходимости коронарных артерий, из-за которой сердечная мышца не получает достаточное количество крови, обогащенной кислородом.

Распространённость стенокардии увеличивается с возрастом среди обоих полов: в возрасте 45-54 лет частота встречаемости стенокардии составляет около 2-5%, тогда как в возрасте 65-74 лет — 10-20%.

В большинстве европейских стран каждый год появляется от 20 000 до 40 000 новых больных стенокардией.

Классификация

Различают следующие формы стенокардии (классификация группы экспертов ВОЗ от 1979):

1. Существует стенокардия напряжения (данный вид стенокардии отличается полиморфностью течения), к которой относится:

2. Стенокардия покоя (спонтанная)  приступы боли возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению потребности сердечной мышцы в питании и кислороде.

Клиническая классификация ишемической болезни сердца ВКНЦ АМН СССР (1984):

1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца);

2. Стенокардия;

3. Инфаркт миокарда;

4. Постинфарктный кардиосклероз;

5. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии);

6. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы);

7. Безболевая ишемия миокарда.

Еще одна возможная классификации стенокардии:

1. Стабильная стенокардия напряжения (I-IV ФК)

2. Нестабильная стенокардия:

2.4. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, принцметала).

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от остроты её возникновения:

Причины

Основной причиной стенокардии является кислородное голодание сердечной мышцы, в результате недостаточного притока крови, а с ней и кислорода. Эта недостаточность обусловлена сужением просвета коронарных артерий, по которым кровоснабжение поступает в сердце. Главной причиной, по которой происходит сужение просвета коронарных артерий, является поражение их атеросклерозом, спазм венечной артерии или (редко) ее эмболия. Атеросклероз причина развития заболевания в 95–98%Острый коронарный тромбоз приводит к развитию стенокардии, если препятствие кровотоку частичное или преходящее.

Также причиной данного сужения может стать воспаление, например, сифилитический мезаортит. Приступ стенокардии, обусловленный кислородным голоданием сердечной мышцы, возможен при отравлении угарным газом.

Предрасположенность к заболеванию иногда передается по наследству: если у пациента кто-либо из прямых родственников перенёс инфаркт миокарда или умер от внезапного сердечного приступа, риск заболеть увеличивается в 10 раз по сравнению с теми, кто не имел в семье проблем с сердцем.

Женщины и мужчины в разном возрасте по-разному подвержены развитию стенокардии. От атеросклероза и сердечных приступов женщин репродуктивного возраста защищает эстрогены, которые обеспечивает поддержку низкого уровня холестерина в крови. Но после менопаузы, когда выработка половых гормонов значительно снижается, женщины становятся более подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям, чем мужчины. 

Симптомы

Стенокардия проявляется болью в области сердца (слева от грудины) или за грудиной сжимающего, жгучего или давящего характера. Приступ сопровождается чувством страха и тревоги. В положении лёжа эти болевые ощущения могут усиливаться. В данном случае лучше всего выбрать удобное сидячее положение, можно даже спокойно постоять. Боль возникает при физической или психоэмоциональной нагрузке, длится от 2-3 до 15 мин и исчезает в состоянии покоя. Может распространяться на левую руку к мизинцу, левую лопатку, в область нижней челюсти. Прекращается чаще всего через 3-5 мин после приема нитроглицерина (но не более чем через 10 мин).

Прогрессирующая стенокардия напряжения  характеризуется учащением приступов загрудинной боли, нарастанием их интенсивности и продолжительности, расширением зоны болезненности и распространения боли, резким уменьшением переносимости физических нагрузок, ослаблением обезболивающего эффекта нитроглицерина.

Для спонтанной стенокардии характерно развитие приступов в одно и то же время суток (например, ночью или в момент пробуждения). Приступ боли состоит из серии в 3-5 периодов, чередующихся безболевыми паузами. Довольно часто сопровождается нарушениями ритма сердца.

Возможно атипичное течение приступа стенокардии, когда вместо боли возникают иные симптомы.

Атипичность стенокардии может проявляться:

Во многих случаях стенокардия является маркером какой-либо серьёзной скрытой болезни сердца, поэтому важно, чтобы диагноз был установлен как можно скорее. Следует обратить внимание, что похожие симптомы проявляются при язве желудка или желчекаменной болезни.

Признаки нехарактерные для стенокардии:

Чем отличаются инфаркт миокарда и стенокардия

Часто приступ стенокардии принимают за инфаркт миокарда, однако эти состояния имеют кардинальные различия. В чём разница между инфарктом миокарда и приступом стенокардии? Приступ стенокардии возникает, когда сердечная мышца лишается кислорода при недостатке сердце крови из-за сужения коронарных артерий. При прекращении физической активности и эмоциональном расслаблении боль проходит.

При инфаркте миокарда снабжение части сердечной мышцы кровью полностью прекращается из-за закупорки коронарной артерии тромбозом. Инфаркт миокарда сопровождается сильной и продолжительной болью повреждения сердечной мышцы особенно серьёзны. Приступ стенокардии является тревожным сигналом: если очередной приступ длится дольше, чем обычно или боль имеет особенно тяжёлый характер, существует реальная угроза развития инфаркта миокарда.

Диагностика

Консультация врача включает в себя детальный опрос больного и составление истории заболевания. Это необходимо для установления причины, предварительной оценки степени тяжести заболевания и прогноза. Изучаются жалобы больного, оценивает интенсивность и локализация болевого синдрома, а так же способы устранения боли.

Затем доктор определяет индекс массы тела (так как ожирение является одним из предрасполагающих факторов развития стенокардии). Подсчитывает частоту сердечных сокращений (ЧСС), параметры пульса и артериальное давление на обеих руках, и выслушивает сердце с помощью фонендоскопа.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика при стенокардии нацелена на выявление уровня гемоглобина, холестерина, глюкозы, липидов, креатинина и некоторых других веществ.

Эти анализы подтверждают наличие атеросклероза, как предрасполагающего фактора стенокардии, а также помогают установить возможную причину ишемии миокарда:

Инструментальные методы

Что касается инструментальной диагностики стенокардии, то она включает в себя:

ЭКГ

Электрокардиография в покое позволяет обнаружить или исключить другие расстройства (например, клапанные пороки сердца или гипертрофическая кардиомиопатия) как причины возникновения симптомов, а также оценить функцию желудочков, размеры полостей сердца и т. д. 

Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо зарегистрировать ЭКГ в состоянии покоя в 12 стандартных отведениях. Хотя результаты этого метода соответствуют норме примерно в 5 % случаев наблюдения больных стенокардией, могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца (например, перенесённый инфаркт миокарда в анамнезе или нарушения реполяризации), а также другие изменения (гипертрофия левого желудочка, различные аритмии). Это позволяет определить дальнейший план обследования и лечения. ЭКГ может оказаться более информативной, если её регистрируют во время приступа стенокардии (обычно при стационарном наблюдении).

ЭКГ с физической нагрузкой

Электрокардиография в сочетании с фармакологической или физической нагрузкой проводят для того, чтобы изучить, как реагирует сердце пациента на ту или иную нагрузку. Для исследования используется велоэргометр или тредмил (беговая дорожка) с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях.

Основной диагностический критерий изменения ЭКГ во время таких проб: горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,1 мВ, сохраняющиеся по меньшей мере 0,06-0,08 с после точки J, в одном или нескольких отведениях электрокардиографии. Применение нагрузочных тестов ограничено у пациентов с исходно изменённой ЭКГ (например, при блокаде левой ножки пучка Гиса, аритмиях или WPW-синдроме), так как сложно правильно толковать изменения сегмента ST.

Суточное мониторирование по Холтеру

Данный метод уступает в информативности стресс-тестам, но позволяет выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной деятельности у 10-15 % больных стабильной стенокардией, у которых не возникает депрессия сегмента ST во время стресс-тестов. Особенно ценен этот метод для диагностики вазоспастической стенокардии.

Рентгенография органов грудной клетки

У больных стабильной стенокардией этот метод не имеет большого значения. Его проводят при подозрении на порок сердца, заболевания легких или сердечную недостаточность, повлекших за собой стенокардию. Благодаря этому исследованию можно обнаружить увеличение размеров сердца, застой крови в легких, отложение кальция в сердечной мышце и увеличение предсердий. Все это имеет большое значение для определения прогноза стенокардии.

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография на данный момент основной и наиболее достоверный способ диагностики состояния сосудов сердца. Его проводят тогда, когда необходимо решить вопрос о выборе оптимальной терапии стенокардии: медикаментозное лечение или оперативное вмешательство. Коронарная ангиография позволяет определить наличие, месторасположение, протяженность и характер атеросклеротического поражения сосудов. А так же спазм артерий, тромбоз, изъязвление, кальциноз и аномалии развития сосудов сердца. Определив степень сужения сосуда, можно понять, насколько оно влияет на кровоснабжение сердца. Отсюда делается вывод, достаточно ли медикаментозной терапии или требуется хирургическая замена сосудов.

С учётом возможных осложнений данной инвазивной процедуры и высокой стоимости, коронарография показана в следующих случаях:

Мультиспиральная компьютерная томография

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов (МСКТ) необходима для определения атеросклероза сосудов сердца, выявления врожденных и приобретенных пороков, для исследования кровотока и обнаружения кальциноза.

Как правило, назначают МСКТ в следующих ситуациях:

ЭхоКГ

Эндоваскулярная эхокардиография (ЭхоКГ) дает наиболее полную оценку характера поражения сосудов сердца. Благодаря этому исследованию у врачей появляется возможность детально оценить и рассмотреть атеросклеротическую бляшку, установить вероятность образования тромба. Но в настоящее время эндоваскулярная ЭхоКГ не входит в перечень обязательных исследований больных стенокардией и выполняется в случае необходимости по назначению лечащего врача.

Лечение

Лечение стенокардии комплексное, направленно на устранение симптомов основного заболевания и предотвращение инфаркта миокарда. 

Здоровый образ жизни

Поскольку ведущей причиной стенокардии является атеросклероз, то лечебные мероприятия следует начинать с борьбы именно с ним.

Необходимо уменьшить влияние факторов риска возникновения атеросклероза скорректировав образ жизни:

Диета и витамины

При стенокардии необходимо тщательно следить за своим рационом: сократить потребление насыщенных жиров, следить за уровнем холестерина. Рекомендуется избегать перееданий. Полезно есть жирную рыбу не менее двух раз в неделю, так как содержащиеся в ней жирные кислоты предотвращают уплотнение артерий, улучшая сердечное кровоснабжение.

Также полезны овощи и фрукты, богатые витаминами-антиоксидантами: бета-каротином и витамином С. Считается, что снизить уровень холестерина в крови и кровяное давление, помогают свежие лук и чеснок. Нужно принимать витамины. Такие элементы, как калий и магний способствуют уменьшения вязкости крови и предотвращают тромбообразование, поддерживают эластичность стенок кровеносных сосудов, замедляют рост на внутренних стенках сосудов атеросклеротической бляшки, следовательно, являются эффективными при профилактике и лечении стенокардии. 

Лекарственная терапия

Лекарственная терапия при лечении стенокардии состоит в приёме препаратов, расширяющих кровеносные сосуды и улучшающих кровоснабжение сердечной мышцы. Одним из таких препаратов является нитроглицерин. Для лечения стенокардии применяются и другие лекарственные препараты — блокаторы кальциевых каналов, являющиеся сосудорасширяющими средствами второй группы.

Препаратами для медикаментозного лечения приступов стенокардии являются нитраты (тринитрат глицерина  итроглицерин, депонит, нитроминт; динитрат изосорбида  изокет, кардикет; изосорбидамононитрат — моночинкве, моносан, оликард, эфокс), сиднонимины (сиднофарм, молсидамин, диласидом), бета-адреноблокаторы (пропранолол  атенолол, обзидан; бетаксолол  локрен; надолол  коргард; окспренолол  тразикор; бисопролол  исокард, конкор; карведилол  карведил, карведигамма; метопролол — беталок, метокард, эгилок; небиволол  небилет) и антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, амлодипин, адалат, калчек, норваск, корвадил, нормодипин, тенокс, алтиазем, дилтиазем, кордафлекс, коринфар, изоптин, финоптин).

Назначаются также ацетилсалициловая кислота (аспирин, кардиомагнил, полокард), метаболическая терапия (рибоксин, милдронат, триметазидин - предуктал, римекор, медарум, депренорм), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, берлиприл, энап, энам, ренитек, диротон).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение предполагает выполнение аортокоронарного шунтирования (АКШ) или баллонной ангиопластики (angioplasty (англ.)русск.) и стентирования коронарных артерий.

При выполнении АКШ накладывается обходной шунт между аортой и коронарной артерией. В качестве шунта используются аутотрансплантаты (собственные вены и артерии пациента). Наиболее «надежным» шунтом считается шунт из внутренней грудной артерии (маммаро-коронарное шунтирование).

Менее травматичным способом хирургического лечения является баллонная ангиопластика и стентирование, смысл которого заключается в дилатации пораженного участка коронарной артерии специальным баллоном и имплантации особой металлической конструкции  стента. Ввиду низкой эффективности баллонная вазодилатация в чистом виде (без последующей имплантации стента) на сегодняшний день практически не применяется. Имплантируемый стент может быть «голым» (bare metal stent), либо нести на своей поверхности специальное лекарственное вещество — цитостатик (drug eluting stent). Показания к тому или иному методу хирургического лечения определяются индивидуально в каждом конкретном случае после обязательного выполнения коронарографии.

Лечение стволовыми клетками

Терапия стволовыми полипотентными клетками, является перспективным методом лечения многих заболеваний, однако в настоящее время она находится в стадии клинических и доклинических испытаний. Основной идей данной терапии является то, что при введении в организм больного стволовых клеток, они сами поступят к месту травмы, и превратятся в клетки нуждающиеся в замене. Однако подобный результат вовсе не гарантирован, и клетка может пойти по любому из путей дифференцировки.

Специфические маркеры управляющие направлением дифференцировки клетки изучены достаточно слабо. Все существующие в настоящее время методы клеточной терапии стволовыми клетками не имеют доказательств своей эффективности выполненных в соответствии стандартам доказательной медицины.

 
Редакция портала
01 августа 2014, 10:40

Рецензии могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Вам необходимо авторизоваться или зарегистрироваться.