Редакция портала
16 октября 2013, 22:36 2 +1

Бесплодие мужское 

Группа заболеваний: болезни мужских половых органов
Смежные болезни: бесплодие женское
Врачи в каталоге: андролог, уролог
Пораженный орган: мужская репродуктивная система
 

Факторы риска

  • Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем и курение
  • Употребление наркотиков
  • Особенности профессии: контакт с органическими и неорганическими веществами, воздействие ионизирующей радиации
  • Тепловой фактор: работа в условиях высоких и низких температур, длительное лихорадочное состояние с повышением температуры тела более 38 °С
  • Травма органов мошонки
  • Психологическое бесплодие (конфликтные ситуации в межличностных отношениях)
  • Алиментарный фактор

Описание

Мужское бесплодие - отсутствие наступления беременности при регулярной половой жизни без предохранения в течение 1 года. Мужское бесплодие - это заболевание, обусловленное болезнями репродуктивной системы мужчин, которое приводит к нарушению генеративной и копулятивной функций и классифицируемое как бесплодное (инфертильное) состояние.

Около 25% семейных пар не достигают беременности в течение 1 года, среди них - 15% супружеских пар лечатся по поводу бесплодия, но всё же менее 5% семейных пар так и остаются бездетными. Примерно 40% случаев приходится на мужское бесплодие, 40% - на женское, ещё 20% - на смешанное.

Патогенез мужского бесплодия обусловлен уменьшением количества, подвижности, изменением морфологии сперматозоидов, что ведет к нарушению процесса их пенентрации в яйцеклетку.

Эффективность лечения невысока и составляет менее 50%.

Классификация 

Различают первичное и вторичное мужское бесплодие.

При первичном бесплодии от мужчины никогда не наступала беременность, при вторичном бесплодии хотя бы одна беременность от данного мужчины уже была. У мужчин с вторичным бесплодием, как правило, перспективы для восстановления фертильносги лучше.

В настоящее время признана классификация, разработанная ВОЗ (1992).

По характеру изменения уровня гонадотропинов в крови различают:

  • гипогонадотропное бесплодие;
  • гипергонадотропное бесплодие;
  • нормогинадотропное бесплодие.

Кроме того, выделяют:

  • экскреторное бесплодие (при нарушении пассажа эякулята по половым путям);
  • обструктивное бесплодие;
  •  бесплодие, обусловленное ретроградной эякуляцией;
  • иммунологическое бесплодие (при повышении уровня антиспермальных антител);
  • идиопатическое бесплодие (при снижении параметров эякулята неясного генеза).

Причины

Причины мужского бесплодия могут быть крайне разнообразны, поэтому причины, приводящие к патозооспермии, разделяют на основные, которые наиболее часто встречаются, и дополнительные, которые имеют как самостоятельное значение, так и сочетаются с основными факторами бесплодия у мужчин.

Основные причины мужского бесплодия:

  • Варикоцеле.
  • Инфекционно-воспалительные заболевания мужских половых органов.
  • Патозооспермия неустановленной причины.
  • Изолированные нарушения семенной жидкости.
  • Иммунологическое бесплодие.
  • Врождённые пороки развития (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия и т.д.).
  • Системные болезни (туберкулёз, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, хронические болезни органов дыхания, сахарный диабет, инфекционный паротит, осложнённый орхитом, болезни нервной системы и т.д.).
  • Хирургические вмешательства по поводу паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, операции на мочевом пузыре, симпатэктомия и т.д.
  • Некоторые виды терапевтического лечения: лучевая, гормональная и химиотерапия, применение транквилизаторов и гипотензивных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофурана, наркотиков.
  • Сексуальные расстройства.
  • Нарушения эякуляции.
  • Обструктивная азооспермия.
  • Некрозооспермия.
  • Эндокринные формы бесплодия:
    • гипергонадотропный гипогонадизм (первичный);
    • гипогонадотропный гипогонадизм (вторичный);
    • нормогонадотропный гипогонадизм;
    • гиперпролактинемия;
    • тестостерондефицитные состояния.

Диагностические категории по данным Всемирной организации здравоохранения:

Код

Заболевание

Код

Заболевание

01

Психосексуальные расстройства

09

Инфекция гениталий

02

Причин бесплодия не выявлено

10

Иммунологический фактор

03

Изолированные патологические изменения семенной плазмы

11

Эндокринные причины

04

Ятрогенные причины

12

Идиопатическая олигозооспермия

05

Системные заболевания

13

Идиопатическая астенозооспермия

06

Врожденные аномалии половой системы

14

Идиопатическая тератозооспермия

07

Приобретенные тестикулярные нарушения

15

Обструктивная азооспермия

08

Варикоцеле

16

Идиопатическая азооспермия

Дополнительные причины мужского бесплодия:

Возможно временное снижение фертильности после операций с применением длительной анестезии, а также после травм мошонки, если они сопровождались повреждением ткани, гематомой мошонки, гемоспермией или гематурией. Серьёзная травма яичек может вызвать повреждение в гематотестикулярном барьере и привести к образованию антиспермальных антител, как и при обтурации семявыводящих путей.

Хроническое воздействие тяжёлых металлов (свинец, кадмий, ртуть) и других веществ (пестициды, гербициды и др.) - также причины мужского бесплодия . Влияние алкоголя на бесплодие у мужчин отмечают не все специалисты. Доказано, что курение сигарет обусловливает развитие патозооспермии.

Диагностика

Диагностика мужского бесплодия представляет собой многоэтапный процесс. 

Этапы диагностики мужского бесплодия:

  • составление подробного анамнеза жизни и истории заболевания;
  • осмотр;
  • общее медицинское обследование;
  • консультации терапевта, генетика, сексопатолога (по показаниям);
  • детальное медицинское обследование мочепполовой системы, при этом оценивают характер бесплодия (первичное или вторичное), его продолжительность;
  • предшествующее обследование и лечение.

Первичная проверка функциональноей работы мыжской репродуктивной системы проводится уже на этапе общего медецинского обследования.

Сексуальную и эякуляторную функции оценивают следующим образом. Средняя частота вагинальных сношений должна составлять не менее 2-3 раз в нед. Эрекцию считают адекватной, если она была достаточной для выполнения вагинального сношения. Семяизвержение характеризуют как адекватным, если оно происходило интравагинально. Анэякуляцию, преждевременную эякуляцию (до интромиссии), экстравагинальную эякуляция считают неадекватными.

При оценке соматического статуса обращают внимание на своевременное конституциональное и половое развитие, определение типа телосложения, коэффициента масса тела/рост. Вторичные половые признаки и гинекомастию классифицируют по стадиям, массу тела и рост оценивают по номограммам.

Оценка урогенитального статуса включает осмотр и пальпаторное исследование органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков. При этом учитывают, что нормальные размеры яичка соответствуют 15 см3 и больше, их определяют с помощью орхидометра Прадера.

Для выявления состояния придаточных половых желёз выполняют ректальное пальцевое исследование простаты и семенных пузырьков.

Лабораторная диагностика мужского бесплодия:

  • анализ спермы (спермограмма);
  • определение антиспермальных антител;
  • оценка акросомной реакции (АР);
  • определение уровня генерации свободных радикалов;
  • цитологическое исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков;
  • исследование на инфекции, такие как хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса;
  • бактериологический анализ спермы;
  • гормональное исследование (ФСГ, ЛГ, тестостерон, пролактин, эстрадиол, тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин, антитела к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину).

Важнейший метод в оценке функционального состояния половых желёз и плодовитости мужчин - исследование спермы.

Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ необходимо выполнить дважды с интервалом в 7-21 день с половым воздержанием 3-7 дней. Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, выполняют третий анализ. Сбор спермы осуществляют с помощью мастурбации в стерильный пластмассовый контейнер. ранее проверенный фирмой-изготовителем на токсичность к сперматозоидам. или в специальный презерватив. Применение прерванного полового сношения или обычного латексного презерватива для получения эякулята недопустимо. Пробу, собранную не полностью, не анализируют. Все манипуляции с хранением и транспортировкой спермы осуществляют при температуре не ниже 20 °С и не выше 36 °С. Из двух спермограмм выбирают лучший результат. При этом учитывают, что самый высокий дискриминационный показатель фертильности спермы - подвижность сперматозоидов.

В настоящее время приняты следующие нормативные показатели ВОЗ для оценки спермы.

Нормативные показатели фертильности спермы

Характеристика сперматозоидов

Концентрация

>20x106/мл

Подвижность

>25% категории "а" или >50% категории "а"+"в"

Морфология

>30% нормальных форм

Жизнеспособность

>50% живых сперматозоидов

Агглютинация

Отсутствует

MAR-тест

<50% подвижных сперматозоидов, покрытых антитепами

Объем

>2,0мл

рН

7,2-7,8

Вид и вязкость

Нормальные

Разжижение

< 60 мин

Лейкоциты

<1,.0х106/мл

Флора

Отсутствует или <103 КОЕ/мл

Подвижность сперматозоидов оценивают по четырём категориям:

  • а - быстрое линейное прогрессивное движение;
  • в - медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;
  • с - прогрессивного движения нет или движение на месте;
  • d - сперматозоиды неподвижны.

Термины, применяемые при оценке анализа спермы

Нормозооспермия

Нормальные показатели спермы

Олигозооспермия

Концентрация сперматозоидов <20,0х106/мл

Тератозооспермия

Нормальных форм сперматозоидов <30% при нормальных показателях количества и подвижных форм

Астенозооспермия

Подвижность сперматозоидов <25% категории "а" или <50% категории "а"+"в"; при нормальных показателях количества и морфологических форм

Олигоастенотератозооспермия

Сочетания трёх вариантов патозооспермии

Азооспермия

Сперматозоидов в сперме нет

Аспермия

Эякуляция отсутствует

При отсутствии спермы и наличии оргазма выполняют исследование осадка посторгазменной мочи после центрифугирования (в течение 15 мин со скоростью 1000 оборотов в 1 мин) для выявления в ней сперматозоидов. Наличие их свидетельствует о ретроградной эякуляции.

Биохимическое исследование спермы выполняют в целях изучения физиологических свойств семенной жидкости, что важно в оценке нарушении сперматогенеза. Практическое значение получило определение в сперме лимонной кислоты, кислой фосфатазы. ионов цинка, фруктозы. Секреторную функцию простаты оценивают по содержанию лимонной кислоты, кислой фосфатазы и цинка. Отмечена чёткая корреляция между этими параметрами, при этом можно определять только два показателя: лимонную кислоту и цинк. Функцию семенных пузырьков оценивают по содержанию фруктозы. Это исследование особенно важно выполнять при азооспермии, когда низкий уровень фруктозы, рН и высокое содержание лимонной кислоты указывают на врождённое отсутствие семенных пузырьков. Нормативные показатели, определяемые в эякуляте:

  • Цинк (общий) - более 2,4 ммоль/л;
  • Лимонная кислота - более 10,0 ммоль/л;
  • Фруктоза - более 13,0 ммоль/л.

Помимо перечисленных параметров обследования, можно включить и другие доступные методы, например, определение активности АПФ. Тестикулярная изоформа фермента мало исследована. Вместе с тем установлено, что активность АПФ в эякуляте у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции в 10 раз превышала таковую у доноров спермы и в 3 раза была выше, чем у больных хроническим простатитом.

В диагностике функциональных нарушений репродуктивной системы различной этиологии применяют разработанные методы определения белков, обладающих разнообразными функциями. В эякуляте присутствуют специфические и неспецифические белки: трансферрин, гаптоглобин, лактоферрин, микроглобулин фертильности, слюно-спермальный альфа-глобулин, компоненты комплемента С3 и С4 и ряд других белков. Установлено, что любое нарушение сперматогенеза или заболевания репродуктивных органов приводят к изменению концентрации белков. Уровень колебаний отражает особенности той или иной стадии патологического процесса.

Для исключения инфекционной этиологии процесса выполняют цитологический анализ отделяемого мочеиспускательного канала, секрета простаты и семенных пузырьков, бактериологический анализ спермы и секрета простаты. ПЦР-диагностику хламидий, микоплазм, уреаплазм, цитомегаловируса, вируса простого герпеса.

Косвенные признаки, указывающие на инфекцию, - изменение нормального объёма спермы, повышенная вязкость эякулята, нарушение подвижности и агломерация сперматозоидов, отклонения в биохимических показателях спермы и секрета половых желёз.

Диагностика иммунологического бесплодия проводится у пациентов во всех случаях патозооспермии и обнаружении агглютинатов сперматозоидов или при бесплодии неясного генеза, не имеющем признаков нарушения репродуктивной функции. Для этого выполняют иммунодиагностику с выявлением антиспермальных антител класса G, А, М в сперме и в сыворотке крови методами спермоагглютинации и спермоиммобилизации. Однако эти методы имеют ряд существенных недостатков и очень трудоёмки.

МАR-тест (смещенная реакция агглютинации) - в настоящее время наиболее перспективный метод диагностики, включающий использование латексных шариков, покрытых человеческими IgG, и моноспецифической антисыворотки к Fc-фрагменту IgG человека.

На предметное стекло наносят одну каплю (5 мкл) суспензии латексов. исследуемого образца и антисыворотки. Сначала перемешивают каплю латексов со спермой, а затем с антисывороткой. Подсчёт сперматозоидов выполняют с помощью фазового контрастного микроскопа при 400-кратном увеличении. Тест считают положительным, если 50% и более подвижных сперматозоидов покрыты латексными шариками.

АР. В 5-10% случаев причиной бесплодия неясного генеза служит нарушение спонтанной и/или индуцированной АР. При нормально протекающем процессе связывание сперматозоидов с яйцеклеткой приводит к высвобождению из головки сперматозоида комплекса ферментов, среди которых основную роль играет акрозин. обеспечивающий разрушение оболочки яйцеклетки и проникновение в неё сперматозоида. Приняты следующие нормальные показатели АР: спонтанная (<20 усл. ед.), индуцированная (>30 усл. ед.), индуцируемость (>20 и <30 усл. ед.).

Оценка уровня генерации свободных радикалов кислорода в эякуляте (СР-тест). Оценка СР-теста - один из важных показателей, позволяющий дать характеристику фертильности спермы. Свободные радикалы кислорода - это химические элементы, несущие непарные электроны, которые взаимодействуют с другими свободными радикалами и молекулами, участвуют при этом в окислительно-восстановительных реакциях. Избыточное образование СР может приводить к активации перекисного окисления липидов плазматической мембраны сперматозоидов и повреждению клеток. Источником СР в генитальном тракте могут быть сперматозоиды и семенная жидкость. Известно, что у мужчин при патозооспермии и даже нормозооспермии можно обнаружить высокий уровень свободных радикалов. Показания для проведения СР-теста - бесплодие на фоне нормо- и патозооспермии, нормального полового развития при отсутствии системных и гормональных заболеваний, инфекций половой системы. Нормальные показатели СР-теста соответствуют <0,2 мВ.

Определение уровня половых гормонов, регулирующих сперматогенез, - важное обстоятельство в оценке фертильности.

Уровень половых гормонов у здоровых мужчин

Гормон

Концентрация

ФСГ

1-7 МЕ/л

ЛГ

1-8 МЕ/л

Тестостерон

10-40 нмоль/л

Пролактин

60-380 мМЕ/л

Эстрадиол

0-250 пмоль/л

Регуляция сперматогенеза осуществляется гипоталамо-гипофизарнои системой путём синтеза ЛГРГ и гонадотропинов. которые через рецепторы клеток-мишеней в гонадах регулируют образование половых гормонов. Продукцию этих гормонов обеспечивают специфические клетки тестикул: клетки Лейдига и клетки Сертоли.

Функция клеток Сертоли направлена на обеспечение нормального сперматогенеза. Они синтезируют андрогенсвязывающие белки, которые осуществляют транспорт тестостерона из тестикул в придатки яичек. Клетки Лейдига продуцируют основную массу тестостерона (до 95%) и незначительное количество эстрогенов. Продукция этих гормонов контролируется ЛГ по типу обратной связи.

Сперматогенез представляет собой несколько стадий превращения первичных половых клеток в сперматозоиды. Среди митотически активных клеток (сперматогоний) выделяют две популяции А и Б. Субпопуляция А проходит все стадии развития и дифференцировки до сперматозоида, а субпопуляция Б остаётся в резерве. Сперматогонии делятся до сперматоцитов первого порядка, которые вступают в стадию мейоза, образуя сперматоциты второго порядка с гаплоидным набором хромосом. Из этих клеток созревают сперматиды. На этой стадии происходит формирование морфологических внутриклеточных структур, которые создают конечный результат дифференцировки - сперматозоиды. Однако эти сперматозоиды не способны оплодотворить яйцеклетку. Такое свойство они приобретают при прохождении через придаток яичка в течение 14 сут. Было выявлено, что сперматозоиды, полученные из головки придатка, не обладают подвижностью, необходимой для пенетрации оболочки яйцеклетки. Сперматозоиды из воста придатка - зрелая гамета с достаточной подвижностью и способностью к плодотоорению. Зрелые сперматозоиды имеют запас энергии, позволяющий продвигаться по женским половым путям со скоростью 0,2-31 мкм/с, сохраняя способность к движению в женской репродуктивной системе от нескольких часов до нескольких суток.

Сперматозоиды чувствительны к различным окислителям, так как содержат мало цитоплазмы и. следовательно, низкую концентрацию антиоксидантов

Любое повреадение мембраны сперматозоида сопровождается угнетением его подвижности и нарушением фертильных свойств.

Медико-генетическое исследование включает изучение кариотипа соматических клеток, позволяющее определить числовые и структурные аномалии митотических хромосом по лимфоцитам периферической крови и половым клеткам в эякуляте и/или биоптате яичка. Высокая информативность количественного наркологического и цитологического анализа половых клеток, как правило, выявляет нарушения на всех стадиях сперматогенеза, что во многом определяет тактику ведения бесплодной супружеской пары и позволяет уменьшить риск рождения детей с наследственными заболеваниями. У бесплодных мужчин хромосомные аномалии встречаются на порядок чаще, чем у фертильных. Структурные хромосомные аномалии нарушают течение нормального сперматогенеза, приводят к частичному блоку сперматогенеза на разных стадиях. Отмечено, что числовые хромосомные аномалии преобладают при азооспермии, а олигозооспермию сопровождают структурные нарушения.

В настоящее время широко обсуждают роль инфекции, вызываемой такими возбудителями как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и рядом вирусов - цитомегаловируса. вируса простого герпеса, гепатита и вирусом иммунодефицита человека, в нарушении оплодотворяющей способности сперматозоидов. Несмотря на множество работ о наличии данных возбудителей в половых путях мужчин и женщин, существуют противоречивые выводы относительно роли, которую они играют в возникновении бесплодия. Прежде всего, это объясняется тем, что данные инфекции выявляют как у фертильных, так и у бесплодных супружеских пар.

Инструментальная диагностика мужского бесплодия:

  • УЗИ органов малого таза;
  • УЗИ щитовидной железы;
  • термография органов мошонки (дистанционная или контактная);
  • рентгенологические методы (исследование черепа, почечная флебография, КТ);
  • биопсия яичка.

Инструментальная диагностика включает термографию и эхографическое исследование. Термографический анализ органов мошонки, позволяющий выявлять субклинические стадии варикоцеле и контролировать эффективность оперативного лечения. Его проводят с помощью специальной термографической пластины или дистанционного тепловизора. У больных с варикоцеле при термографии отмечают термоасимметрию правой и левой половины мошонки в пределах от 0,5 °С до 3,0 °С на стороне варикозного расширения вен. Данный метод также позволяет устанавливать температурные соотношения при гидроцеле, паховой грыже, воспалительных заболеваниях органов мошонки. УЗИ выполняется для оценки анатомо-функционального состояния простаты и семенных пузырьков желательно с помощью трансректального датчика. Следует использовать приборы с трёхмерной эхографией (3D). Допплерометрию и цветное допплеровское картирование можно использовать в качестве как самостоятельного метода, так и в качестве дополнительного для более точной диагностики.

УЗИ щитовидной железы и определение её функции (по содержанию гормонов трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона в крови) выполняют пациентам с подозрением на узловой токсический зоб или на её диффузное увеличение, а также при других заболеваниях.

Рентгенологическое исследование. Для исключения первичных нарушений в гипоталамусе и/или в гипофизе при гиперпролактинемии или гипоталамо-гипофизарной недостаточности проводят рентгенологические исследования: рентгенографию черепа. МРТ или КТ.

КТ приобретает всё большее значение в диагностике патологических изменений в гипоталамо-гипофизарной области и становится методом выбора при обследовании пациентов ввиду явного преимущества перед обычной рентгенографией.

Биопсия яичка - завершающий метод, его выполняют при идиопатической азооспермии, когда имеется нормальный объём яичек и нормальная концентрация ФСГ в плазме крови. Применяют закрытую (пункционную, чрезкожную) и открытую биопсию. Открытую биопсию считают более информативной за счёт получения большего количества материала, её выполняют чаще. Гистологические данные классифицируют следующим образом:

  • нормосперматогенез - наличие полного набора клеток сперматогенеза в семенных канальцах;
  • гипосперматогенез - наличие неполного набора половых клеток в семенных канальцах;
  • асперматогенез - отсутствие половых клеток в семенных канальцах.

Следует отметить, что в некоторых случаях для окончательного решения вопроса о выборе тактики лечения или использования метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида биопсию яичка выполняют и при неадекватных значениях концентрации гормонов крови и при гипогонадизме.

Исследование общего иммунитета:

  • Лабораторно-диагностические методы.
    • Определение иммунного статуса.
    • Определение антиспермальных антител в сыворотке крови мужчин и жен-

Исследование локального иммунитета:

  • Лабораторно-диагностические методы.
    • Микроспероаглютинация.
    • Макроспермоагглютинация.
    • Спермоиммобилизация.
    • Непрямая флуоресценция.
    • Проточная цитофлуорометрия: оценка антиспермальных антител и оценка акросомной реакции.
  • Биологические методы. Пробы на совместимость и пенетрационную способность сперматозоидов.
    • Проба Шуварского-Гунера (посткоитальный тест). Определяют подвижность сперматозоидов в исследуемой шеечной слизи.
    • Тест Кремера. Измерение пенетрационной способности сперматозоидов в капиллярных трубочках.
    • Проба Курцрока-Миллера. Оценивают проникающую способность сперматозоидов в шеечную слизь.
    • Проба по Буво и Пальмеру. Перекрёстный пенетрационный тест с использованием донорской спермы и церикальной слизи.
    • МАR-тест.
    • Тест венетрации прозрачной зоны яйцеклетки золотистого хомячка сперматозоидом. Считают, что способность сперматозоида соединяться с мембранами лишённых оболочки ооцитов хомяка характеризует акросомная реакция и способность к пенетрации.
    • Hamzona анализ - один из методов оценки акросомной реакции.
    • Оплодотворение ооцитов in vitro. Тесты перекрёстного оплодотворения с использованием донорских сперматозоидов и зрелых яйцеклеток.
  • Изучение биохимии влагалищной слизи в зависимости от фазы менструального цикла (определение рН, содержания глюкозы, различных ионов и т.д.).

Влияние иммунологических последствий ИППП на фертильность представляет собой отдельную область современных исследований. Секреты придаточных половых желез содержат антигенные субстанции, способные стимулировать образование антител. В этом случае антитела образуются локально в этих железах или поступают через кровь, появляясь в секрете простаты или семенных пузырьков. В пределах половых путей антитела могут воздействовать на подвижность сперматозоидов и их функциональное состояние. Большинство антигенов, известных в настоящее время, - специфические тканевые субстраты простаты и семенных пузырьков.

В настоящее время известно, что частота иммунологического бесплодия составляет в различных популяциях 5-10%, а иммунологические нарушения процесса фертилизации спермы и раннего эмбриогенеза связаны с наличием специфических антител к гаметам, в частности, к сперматозоидам.

Изменение иммунологической регуляции в организме за счёт ауто-, изо- и аллоиммунизации приводит к образованию антиспермальных антител (иммуноглобулинов класса G, А и М). Антиспермальные антитела могут присутствовать у одного из половых партнеров, либо у обоих в сыворотке крови, различных секретах репродуктивной системы (цервикальная слизь, эякулят и т.д.). Среди антиспермальных антител различают спермоиммобилизируюшие. спермоагглютинирующие и спермолизируюшие антитела.

Существует несколько причин появления антиспермальных антител у мужчин и женщин. В мужской репродуктивной системе сперматозоиды появляются после того как сформировалась иммунная толерантность к собственным тканям организма. Поэтому в яичках имеется гематотестикулярный барьер, сформированный на уровне базальной мембраны извитого канальца и клеток Сертоли и препятствующий взаимодействию сперматозоидов с иммунокомпетентными клетками. Различные факторы, повреждающие этот барьер, приводят к возникновению иммунных реакции. К ним относят воспалительные заболевания яичка и придаточных половых желез (орхит, эпидидимит, простатит, везикулит), травму и хирургические вмешательства (грыжесечение, орхопексия, вазэктомия), нарушение кровообращения в половых органах (варикоцеле), воздействие на органы мошонки высоких и низких температур, анатомические изменения (обструкция семявыносящих путей, агенезия v. deferens, паховая грыжа). Необходимо отметить, что нельзя исключить вероятности наступления беременности даже в том случае, если у одного или обоих супругов выявлены антиспермальные антитела.

Лечение

В зависимости от выявленных причин мужской инфертильности применяется различное лечение мужского бесплодия, которые можно подразделить на консервативные, хирургические и альтернативные методы.

Медикаментозное лечение мужского бесплодия

Медикаментозное лечение мужского бесплодия в основном применяют при ИППП, патозооспермии (олиго-, терато-, астенозооспермия), эндокринном бесплодии и сексуально-эякуляторных расстройствах.

Варикоцеле, обструктивная азооспермия и врождённые пороки развития (крипторхизм, эписпадия и др.), эректильная дисфункция (импотенция) органического происхождения паховые и пахово-мошоночные грыжи - показания для хирургического вмешательства у мужчин с подозрением на бесплодие.

При безуспешном консервативном и оперативном лечении в алгоритме предусмотрены альтернативные методы лечения мужского бесплодия, к которым относят искусственное осеменение спермой мужа, искусственное осеменение спермой донора и инъекцию сперматозоида в яйцеклетку. В среднем из 1000 семей, к помощи альтернативных методов лечения мужского бесплодия вынуждены обращаться 3-4 супружеские пары, а вероятность рождения ребенка составляет 20-35%. Выбор методов вспомогательных репродуктивных технологий основан на существующих социальных и медицинских показаниях.

Комплексные схемы лечения инфекционно-воспалительных болезней мочеполовой системы  включают этиологическое, патогенетическое, гормональное иммунологическое, общеукрепляющее лечение и психотерапию.

Этиотропное лечение мужского бесплодия

Этиотропное лечение мужского бесплодия направлено на устранение инфекции на основе проводимых бактериологических исследований под контролем чувствительности возбудителя к лекарственным средствам. С этой целью назначают антибиотики широкого спектра действия. Схема лечения предусматривает поочередное применение нескольких антибиотиков в течение 2-4 нед. Безуспешность данного лечения чаще всего обусловлена наличием высоковирулентных полирезистентных штаммов микроорганизмов.

Для профилактики кишечного дисбактериоза и кандидоза препаратами выбора на время антибиотикотерапии выступают линекс, бифидумбактерин и т.д., флуконазол и/или нистатин.

За последние 20 лет большое значение придают применению андрогенов с целью создания более высоких концентраций тестостерона в плазме крови и в тканях яичка. Обычно применяют препараты тестостерона (андриол, тестокапс), которые улучшают функцию половых желёз и андрогенорецепторов, не влияя при этом на продукцию собственных гонадотропинов и тестостерона. Эффективная лечебная доза андриола - 120-160 мг/сут. Существенное достоинство препататов тестостерона - отсутствие гепатотоксического и других побочных действий в отличие от андрогенов, применяемых парентерально, что позволяет применять их достаточно длительно (до 9 мес).

Лекарственное лечение мужского бесплодия заключается в применении средств, относящихся к гонадотропинам - гонадотропин хорионический (прегнил) в дозе 500 ME. Данные лекарства назначают в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами в зависимости от характера болезни. 

Фоллитропины - наиболее эффективные лекарственные средства в лечении нарушения сперматогенеза (метродин ВЧ и пурегон). Их назначают пациентам с целью стимуляции для улучшения количественных и качественных показателей сперматогенеза, а также при нормозооспермии для увеличения частоты наступления беременности в супружеских парах при использовании экстракорпорального оплодотворения. переносе эмбрионов и инъекции сперматозоида в яйцеклетку.

К антиэстрогенам относят кломифен (50 мг) и тамоксифен (10 мг), механизм действия которых заключается в способности конкурентно связываться с эстрогеновыми рецепторами в органах-мишенях, тем самым препятствуя проникновению эстрогенов в клетки и усиливая секрецию гонадотропинов (пролактина, ФСГ и ЛГ). Кломифен в дозе 25 мг/сут - эффективное лекарственное средство в лечении олигозооспермии. Проведение лечения в течение 3-6 мес позволяет улучшить показатели спермы на 20-35% и частоту наступления беременности до 26%.

Лечение гиперпролактинемии у мужчин направлено на восстановление нормальной концентрации пролактина в плазме крови, позволяет улучшить показатели их фертильности и сексуальной функции, а при наличии пролактиномы -уменьшить массу опухоли.

К дофаминергическим агонистам относят бромокриптин (2,5 мг). Лечение бромокриптииом начинают, как правило, с низкой дозы, увеличивая её каждые 3-4 дня до достижения максимальной дозы 7,5 мг/сут. Одно из его побочных действий - ортостатическая гипотония. При отмене препарата подавление гиперпролактинемии продолжается от 3 до 6 мес, чем и обусловлена высокая эффективность препарата.

Эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день - препарат выбора при идиопатической форме мужского бесплодия. Курс лечения составляет 6 мес. Препарат положительно влияет на подвижность и морфологию сперматозоидов, повышает объём эякулята и увеличивает число живых клеток. Отмеченные положительные сдвиги в эякуляте сохраняются на протяжении 3-6 мес после лечения.

Патоспермия при варикоцеле обусловлена ишемией, что доказано положительным эффектом при использовании гипербарической оксигенации. После 5-10 сеансов пшербарической оксигенации вдвое повышается подвижность сперматозоидов, увеличивается число нормальных форм сперматозоидов и этот уровень фертильвости сохраняется на протяжении 3-6 мес.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Применение вспомогательных репродуктивных технологий позволяет достичь наступления беременности в 20-25% случаев, а при сочетании нескольких методов вспомогательных репродуктивных технологий (искусственное осеменение спермой мужа + экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбрионов + интрапитоплазматическая инъекция сперматозоида) - в 50-60%.

При олиго-, астено- и тератозооспермии используют различные методы капацитации. позволяющие улучшить показатели фертильности спермы и подготовить её к инсеминации и/или консервации. Частота наступления беременности при использовании нативной спермы при инсеминации выше по сравнению с консервированной.

При обструктивной азооспермии и других тяжёлых органических поражениях репродуктивной системы мужчин возможно применение в программе интрацитоплазматической инъекции эпидермалъных (аспирация сперматозоидов из придатка яичка) итестикулярных (аспирация сперматозоидов из яичка) сперматозоидов, а также сперматид поздней стадии дифферецировки.

Показаниями для интрацитоплазматической инъекции сперматозоида:

  • обструктивная азооспермия;
  • патозооспермия с критическими показателями качества спермы;
  • нарушения АР сперматозоидов;
  • сексуалъно-эякуляторные расстройства;
  • неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения и перенос эмбрионов без микроманипуляций.

Следует отметить, что применяя альтернативное лечение мужского бесплодия, достигнуты значительные результаты и в фундаментальных исследованиях человеческих гамет и эмбрионов. С помощью вспомогательных репродуктивных технологий могут быть эффективно преодолены практически все известные формы мужского и женского бесплодия.

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения проводится не ранее чем через 3 месяца от начала лечения на основании анализа спермограммы. Максимальная длительность лечения не должна составлять более трех лет; при сохранении бесплодности в течение трех лет необходимо применение искусственного оплодотворения.

Осложнения и побочные эффекты лечения

В редких случаях возможно увеличение грудных желез, задержка жидкости и электролитов, появление acne vulgaris, которые исчезают после окончания лечения

Ошибки и необоснованные назначения

Чаще всего при лечении данного состояния встречаются ошибки, обусловленные неправильным выбором лекарственного средства.

При лечении, особенно идиопатического, до сих пор продолжают применяться (нередко довольно длительно, одновременно или последовательно) множество способов медикаментозного лечения, не имеющих рациональных патофизиологических предпосылок - так называемая «эмпирическая терапия».

При оценке соответствует терапевтических подходов необходимо соблюдать принципы доказательной медицины, требующей проведения контролируемых исследований.

К необоснованным назначениям относятся:

  • терапия гонадотропина при нормогонадотропном форме патологии;
  • терапия андрогенами в отсутствие андрогенной недостаточности. Тестостерон и его производные подавляют гипофизарную секрецию гонадотропинов, приводя тем самым к угнетению сперматогенеза. У большого процента пациентов, получающих андрогены, наблюдалась азооспермия;
  • применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (кломифен, тамоксифен), которые являются лекарствами с потенциальным канцерогенным эффектом при идиопатической форме патологии;
  • применение ингибиторов ароматазы. (тестолактон), калликреина, пентаксифиллина, которые при данной патологии неэффективны;
  • применение агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин) при идиопатическом форме патологии (эффективен только при бесплодии, обусловленном гиперпролактинемией);
  • применение соматотропина, который приводит к увеличению объема эякулята, вызывает гипертрофию предстательной железы, но не оказывает влияния на количество и подвижность сперматозоидов;
  • применение фитопрепаратов, эффективность которых при данной патологии не доказана
 
Редакция портала
16 октября 2013, 22:36
+1

Комментарии

О мужском бесплодии речь идёт в случаях, если женщина здорова, а у мужчины определяется низкая оплодотворяющая способность спермы.
02 декабря 2017, 05:00
По статистике каждая шестая семейная пара испытывает трудности с зачатием. В обществе почему-то принято думать, что бесплодие — женская проблема. Однако в половине случаев беременность не наступает из-за проблем в работе репродуктивной системы мужчины. Ситуация осложняется тем, что мужчины напрямую связывают возможность зачатия с потенцией, и если она в порядке, то перекладывают ответственность за неудачу на женщину. А между тем способность стать отцом зависит от количества здоровых и подвижных сперматозоидов.
21 января 2018, 03:58
Ваше слово?
Написать комментарий...

Болезнь лечат

Клиника Павлова
Буторина, 3а, Шарташский рынок
(343) 264-66-63, (343) 229-95-47
Доверие
Феофанова, 4, Верхняя Пышма
(34368) 3-90-00, (34368) 3-90-09
Медлайн
ул. Тверитина, д. 34/10, Парковый
(343)229-51-51

X