Меланома (рак кожи)

Перейти на страницу
Редакция портала
25 октября 2013, 12:27 4 +2

Меланома (рак кожи) 

Группа заболеваний: онкологии, рак
Смежные болезни: базалиома (рак кожи), плоскоклеточная карцинома
Врачи в каталоге: дерматолог, онколог
Пораженный орган: кожа
 

Факторы риска

Описание

Меланома (син. злокачественная меланома, меланокарцинома, меланосаркома) - злокачественное новообразование кожи, развивающееся из меланоцитов - клеток, вырабатывающих пигмент меланин, и мигрирующих в раннем эмбриональном периоде из нейроэктодермы в кожу, глаза, дыхательные пути и кишечник. Поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску, но может быть и беспигментной.

Меланома - это самая агрессивная из всех известных на сегодняшний день форм рака. Эта опухоль быстро дает метастазы (даже при очень маленьких размерах) которые в течение несколько месяцев могут поразить основные жизненно важные органы (головной мозг, легкие, кости). После выявления метастаз меланому считают практически неизлечимой. 

Только факты:

Причины

Источником развития меланомы являются пигментные клетки, синтезирующие биологический пигмент меланин, окрашивающий кожу и пигментные пятна на коже. Очень много таких клеток (меланоцитов) в родимых пятнах, веснушках, невусах. Для ранней диагностики меланомы очень важно знать характеристики строения и всех пигментных образований кожи. Очень часто на приеме у врача выясняется, что пациент не знает, как должна выглядеть здоровая родинка, и чем она отличается от атипического невуса или злокачественной опухоли меланомы.

Фоном для возникновения меланомы нередко служат врожденные пигментные пятна - невусы, особенно повторно травмируемые, при расположении их на спине, в области плеча, на стопе или открытых частях тела. Еще более опасны меланомы, развивающиеся на фоне приобретенных пигментных пятен, обнаруживаемых у больных в зрелом возрасте. А вот волосистые невусы, наоборот, никогда не озлокачествляются; если на пигментной опухоли виден рост волос, ее не следует причислять к злокачественным. 

В развитии меланомы выделяют два основных предрасполагающих фактора - травму и инсоляцию. Оба эти типа воздействий провоцируют злокачественное перерождение элементов кожи. Это диктует необходимость планового удаления невусов с участков, где они подвергаются наибольшей травматизации одеждой и обувью, а также требует отказа от чрезмерного увлечения загоранием на солнце и в соляриях.

Другие предрасполагающие факторы развития меланомы - принадлежность к белой расе (чем светлее кожа, тем этот риск выше), наличие случаев заболевания этой опухолью в семейном анамнезе, наличие на коже большого количества невусов, для взрослых лиц - возраст до 45 лет. По сравнению с постоянной инсоляцией более меланоопасны короткие, но интенсивные дозы инсоляции.

В качестве профилактики меланомы наиболее эффективно уменьшение времени пребывания под действием прямых солнечных лучей и ношение головных уборов и одежды, максимально закрывающих кожные покровы, менее эффективны - солнцезащитные кремы.

Стадии меланомы

При оценке первичной опухоли имеет значение глубина инвазии меланомы в кожу и подлежащие ткани. В клинической практике используют классификацию по Кларку (Clark. 1969), предусматривающую пять степеней инвазии.

Бреслоу (Breslow. 1970) предложил оценивать глубину проникновения меланомы в кожу и подлежащие ткани по толщине удалённой опухоли. Оба принципа (Кларка и Бреслоу) объединены в классификацию меланомы кожи, предложенную Американским Объединенным Комитетом по Классификации Рака (AJCCS) (при этом рекомендовано отдавать предпочтение критериям по Бреслоу).

Как развивается болезнь

В 70 % случаев меланома развивается из невусов, в 30 % - на «чистых» участках кожи. Локализацией меланомы может быть любой участок тела. Наиболее часто (50 % случаев) меланома возникает на коже конечностей, несколько реже (35 %) - в области туловища и наименее часто (25 %) на голове и шее. Частая локализация опухоли у мужчин - спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин - грудь, нижние конечности. Наиолее опасен пограничный (эпидермальный) невус, который образуется на коже мошонки, ладоней, подошв.

Выделяют четыре типа пигментных образований на коже:

Ранние признаки перехода невуса в злокачественную стадию:

Поздние признаки:

В англоязычных странах для запоминания признаков меланомы используют акроним ABCD:

Симптомы

Клинически злокачественная меланома выглядит как плотный опухолевый узелок интенсивно черного, аспидного цвета, иногда с голубоватым оттенком. Реже встречаются так называемые беспигментные меланомы розоватого цвета, лишенные пигмента узелки. 

Размеры опухоли различны: от 0,5 до 2-3 см в диаметре. Нередко опухоль имеет эрозированную кровоточащую поверхность и уплотненное основание. Наличия таких явных признаков достаточно, чтобы установить диагноз простым осмотром (обязательно через лупу!). Однако в ранних стадиях злокачественная меланома выглядит более безобидно, и нужен большой опыт для того, чтобы отличить ее от доброкачественного пигментного невуса. 

Выделяют 3 формы меланомы:

Меланома типа злокачественного лентиго составляет около 1 всех меланом, характеризуется продолжительной фазой горизонтального роста (5-20 лет и более). В типичных случаях опухоль возникает у пожилых людей на открытых участках кожи лица и шеи в виде пятен или бляшки черно-коричневого цвета. Гистологически пролиферация атипичных меланоцитов ограничена только эпидермисом. 

Поверхностно распространяющаяся меланома возникает у лиц более молодого возраста (средний возраст 44 года). Опухоль развивается одинаково часто как на открытых, так и на закрытых участках кожного покрова, преимущественно на нижних конечностях у женщин и верхней половине спины у мужчин. Бляшка неправильной конфигурации с фестончатым контуром, очагами регрессии и обесцвечивания, мозаичной окраски, с кератозом на поверхности. В среднем через 4-5 лет на бляшке возникает узел, свидетельствующий о переходе горизонтального роста в вертикальный. Гистологически для поверхности распространяющейся меланомы характерно «педжетоидное» распространение атипичных меланоцитов в эпидермисе с очагами инвазии в сосочковую дерму. 

Нодулярная меланома является наиболее агрессивной разновидностью опухоли. Средний возраст больных 53 года. Соотношение мужчин и женщин 60:40. Наиболее частой локализацией является кожа спины, шеи, головы, конечностей. Больные отмечают быстрое, в течение нескольких месяцев, увеличение узла, его изъязвление и кровоточивость. Гистологически выявляется инвазия атипичных меланоцитов на разную глубину дермы и подкожной жировой клетчатки. 

Метастазирование меланомы. Как уже было сказано, злокачественная меланома способна к очень бурному метастазированию не только лимфогенным, но и гематогенным путем. Метастазами чаще всего поражаются легкие, печень, головной мозг, а также нередко наблюдают диссеминацию опухолевых узелков по всей коже конечности или туловища. 

Следует иметь в виду и такой нередкий вариант течения, когда больной обращается по поводу увеличенных лимфатических узлов в той или иной области. При тщательном опросе удается установить, что некоторое время назад ему с косметической целью была удалена "бородавка". Эта невинная "бородавка" была злокачественной меланомой, что в дальнейшем подтверждается гистологическим исследованием удаленных увеличенных лимфатических узлов. 

Диагностика

Так же как и при раке кожи, кроме осмотра онкологом участка кожи через увеличительное стекло для уточнения диагноза используют диагностические исследования.

В отличие от других видов рака кожи при меланомах не рекомендуется производить пункцию или биопсию, так как малейшая травма может способствовать бурной генерализации процесса. Поэтому единственная возможность уточнения диагноза - цитологическое исследование отпечатка с поверхности при наличии изъязвления. В остальных случаях диагноз основывают только на клинических данных. 

Показатель Бреслоу (толщина Бреслоу) определяет толщину на которую клетки меланомы проникли вглубь кожи. Показатель Бреслоу определяют во время гистологического исследования образца тканей взятого из предполагаемой опухоли. Если значение показателя Бреслоу меньше 0,5 мм, то опухоль не злокачественная и удалять пигментное пятно не обязательно. При показателе Бреслоу больше 0,5 мм пациент должен быть в обязательном порядке направлен к дерматологу для удаления образования. 

Диагностику возможных лимфогенных и гематогенных метастазов строят по стандартному плану обследования онкологического больного.

Обязательные диагностические исследования:

Дополнительные диагностические исследования:

Дифференциальная диагностика меланомы и незлокачественных элементов на коже ребёнка зачастую трудна. Критериями диагностики могут служить характерные для меланомы быстрые темпы роста, опережающие рост ребёнка, неправильная или зубчатая форма краёв опухоли, нередко кровоточащих, изменение цвета невуса при перерождении его в меланому. Диагностику меланомы затрудняет также вариабельность окраски этой опухоли. Кроме типичного коричневого, её поверхность может иметь оттенки голубого, серого, розового, красного или белого цвета.

Лечение

Любые изменения невуса - увеличение, изменение цвета, изъязвление, кровоточивость - требуют немедленного хирургического вмешательства. Предпочтительнее провести более радикальное лечение в случае доброкачественного невуса, нежели, недооценив картины, неправильно лечить злокачественную меланому. Аналогичная тактика рекомендуется по отношению к растущим новым пигментным образованиям на прежде нормальной коже. 

Хирургическое удаление меланомы

Существуют два варианта лечения меланом: чисто хирургический метод и комбинированный. Последний является более обоснованным, поскольку после проведенного облучения опухоль удаляют в более абластичных условиях. На первом этапе лечения применяют близкофокусную рентгенотерапию на опухоль, а затем до появления лучевой реакции (на 2-3-й день после окончания облучения) или после ее стихания производят операцию.

В лечении меланомы ведущим методом служит радикальная хирургическое удаление меланомы - иссечение до фасции в пределах здоровых тканей со значительным запасом неизменённой кожи по периферии опухоли. Запас здоровых тканей по периферии выбирают в зависимости от толщины опухоли: внутриэпителиальная меланома - 5 мм. при толщине опухоли до 1 см - 10 мм, более 1 см - 20 мм. Образованный раневой дефект зашивают редкими швами или закрывают с помощью кожной пластики. 

Так как хирургические вмешательства при меланоме производят в поверхностных слоях тела, особой подготовки к ним не требуется. В послеоперационном периоде больные соблюдают постельный режим на срок, зависящий от места операции, и по показаниям получают противовоспалительную терапию (сульфаниламиды, антибиотики). 

Злокачественная меланома очень рано и быстро дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы. Поэтому даже при неувеличенных лимфатических узлах в регионарных зонах (обычно на шее, в подмышечной ямке и в пахово-бедрснной области) они подлежат удалению. При наличии увеличенных, подозрительных по метастазированию лимфатических узлов проводят предварительное их облучение методом дистанционной гамма-терапии. В последние годы при злокачественной меланоме широко прибегают к комплексному лечению, дополняя хирургический и лучевой методы химиотерапией. 

Консервативное лечение меланомы

Меланому относят к числу наиболее резистентных к химиолучевой терапии новообразований. Тем не менее, консервативное лечение меланомы применяют при метастазах этой опухоли с паллиативной целью. В последние годы при III-IV стадиях меланомы получены обнадёживающие результаты при использовании препаратов интерферона.

К чисто химиотерапевтичсскому лечению прибегают в случаях распространенных форм, при наличии отдаленных метастазов, используя различные комбинации противоопухолевых средств, при этом регрессия опухолевых образований наблюдается у 20-40% больных. 

Тактика в отношении образований

Любое кожное образование, подозрительное на меланому, а также невусы, при наличии хотя бы одного из перечисленных выше признаков злокачественности необходимо удалять скальпелем в пределах здоровых тканей до фасции с последующим гистологическим исследованием. Методы криолазерной хирургии применимы в отношении неизменённых невусов - в косметических целях или при их локализации в зонах потенциального травмирования и/или повышенной инсоляции на открытых участках кожи.

Какой прогноз имеет меланома?

Рецидивы злокачественной меланомы являются прямым следствием нерадикальных операций. В подобных случаях зачастую выявляются отдаленные метастазы одновременно с обнаружением рецидива или даже до его появления. 

После удаления меланомы кожи могут быть оценены факторы, влияющие на прогноз, который прогрессивно ухудшается в зависимости от степени инвазии и стадии опухоли.

Глубина инвазии влияет на 10-летнюю выживаемость следующим образом:

Зависимость показателей 10-летней выживаемости от стадии процесса выглядит так:

По локализации выделяют группы благоприятного прогноза меланомы (голова и шея), неблагоприятного (туловище) и неопределённого (конечности). Можно считать, что более дистальные локализации связаны с лучшим прогнозом по сравнению с проксимальными и центральными. Возникновение меланомы на участке кожи, обычно закрытом одеждой, указывает на менее благоприятный прогноз.

Профилактика

Ввиду чрезвычайной опасности меланомы людям, подверженным большому риску развития этого заболевания (например, люди, проводящие много времени под открытым небом) рекомендуется соблюдать некоторые мере профилактики меланомы и других видов рака кожи. Для того чтобы уберечь себя от рака кожи: 

Профилактика злокачественной меланомы сводится к своевременному удалению травмирующихся врожденных или приобретенных невусов, а также к строжайшему воспрещению удаления, прижигания или других манипуляций при различного вида родинках, бородавках и других кожных опухолей. Следует иметь в виду возможность развития меланомы не только в коже, но и в других органах (глаз, прямая кишка, женские половые органы и др.).

 
Редакция портала
25 октября 2013, 12:27

Рецензии могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Вам необходимо авторизоваться или зарегистрироваться.