Редакция портала
04 октября 2013, 00:01 0 +4

Синдром Гудпасчера 

Группа заболеваний: аутоммунные и суставные болезни
Врачи в каталоге: терапевт, пульмонолог, иммунолог
Пораженные органы: почки, легкие
 

Факторы риска

  • Курение;
  • Вирусные ОРЗ;
  • Наследственная предрасположенность.

Описание

Синдром Гудпасчера (син. геморрагическая пневмо­ния с нефритом, идиопатический гемосидероз легких с нефритом, легочные кровотечения с гломерулонефритом,  гемофтиз с гломерулонефритом)  аутоиммунный синдром, включающий альвеолярное легочное кровотечение и гломерулонефрит, вызванный циркулирующими анти-GBM-антителами.

Синдром Гудпасчера чаще поражает лиц молодого возраста (от 12 до 35 лет). Сре­ди больных преобладают мужчины. Синдром Гудпасчера чаще всего развивается у людей с наследственной предрасположенностью, которые курят сигареты, но возможными дополнительными факторами являются вдыхание углеводорода и вирусные инфекции дыхательных путей. Симптомы синдрома Гудпасчера включают одышку, кашель, усталость, кровохарканье и/или гематурию. Синдром Гудпасчера подозревается у пациентов с кровохарканьем или гематурией и подтверждается наличием анти-GВМ-антител в крови. Лечение синдрома Гудпасчера включает плазмаферез, глюкокортикоиды и иммунодепрессанты типа циклофосфамида. Прогноз благоприятен, если лечение начато до развития дыхательной или почечной недостаточности.

Причины

Факторы возникновения заболевания неизвестны, однако отмечается связь с вирусной и бактериальной инфекцией, переохлаждением, приёмом лекарственных препаратов (пенициллинамин и карбимазол). Предполагается генетическая предрасположенность к синдрому Гудпасчера, ее маркером считают наличие HLA-DRW2. Существует точка зрения о возможной роли перенесенной вирусной инфекции (вирус гепатита А и др. вирусные заболевания), производственных вредностей, лекарственных препаратов (прежде всего D-пеницилламина).

Основой синдрома Гудпасчера является образование аутоантител к базальным мембранам капилляров клубочков почек и альвеол. Эти антитела относятся к классу IgG, они связываются с антителами базальных мембран в присутствии С3-компонента комплемента с последующим развитием иммунного воспаления почек и альвеол легких.

Симптомы

Выделяют три варианта течения синдрома Гудпасчера:

  • Злокачественный вариант характеризуется рецидивирующей геморрагической пневмонией и быстро прогрессирующим гломерулонефритом.
  • С более медленным развитием изменений в почках и лёгких.
  • С преобладанием прогрессирующего гломерулонефрита и быстрым развитием почечной недостаточности.

Начало острое с высокой лихорадкой, кровохарканьем или легочным кровотечением, одышкой. В 10-15% случаев синдром Гудпасчера начинается с клинических признаков почечной патологии — появляется клиника гломерулонефрита (олигурия, отеки, артериальная гипертензия, выраженная бледность), а затем присоединяются симптомы поражения легких. У многих больных могут иметь место миалгии, артралгии.

Независимо от вариантов начала синдром Гудпасчера в большинстве случаев протекает тяжело, заболевание неуклонно прогрессирует, развивается тяжелая легочная и почечная недостаточность. Длительность жизни больных от начала заболевания колеблется от нескольких месяцев до 1-3 лет. Чаще всего больные погибают от уремии или легочного кровотечения.

Основными проявлениями синдрома Гудпасчера являются:

  • Преимущественное поражение микроциркуляторного русла почек и легких. В легких наблюдается картина венулитов, артериолитов, капилляритов с выраженными явлениями деструкции и пролиферации.
  • Поражение капилляров наблюдается преимущественно в межальвеолярных перегородках, развивается альвеолит с геморрагическим экссудатом в альвеолах. 
  • Гематурия (иногда макрогематурия), быстро прогрессирующая почечная недостаточность, олигоанурия.

  • Артериальная гапертензия.

  • Поражение почек характеризуется развитием экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита с последующим формированием гиалиноза и фиброза, что приводит к развитию почечной недостаточности.

  • Выраженные внутриальвеолярные кровоизлияния.

  • Развитие гемосидероза легких и пневмосклероза различной степени выраженности, как итог эволюции альвеолита.

  • Кровохарканье  наиболее заметный симптом; однако кровохарканье может отсутствовать при наличии геморрагических проявлений, и у пациента могут обнаруживаться только инфильтративные изменения на рентгенографии грудной клетки или инфильтрат и респираторный дистресс-синдром и/или недостаточность.

  • Часто развиваются одышка (преимущественно при физической нагрузке), кашель, недомогание, снижение трудоспособности, боль в грудной клетке, лихорадка и потеря массы тела. 

  • До 40% пациентов имеют макрогематурию, хотя легочное кровотечение может предшествовать почечным проявлениям на недели и годы.

Симптомы синдрома Гудпасчера варьируют в течение долгого времени в диапазоне от чистых легких при аускультации до трескучих и сухих хрипов. У некоторых пациентов наблюдаются периферические отеки и бледность вследствие анемии.

Диагностика

Диагностика синдрома Гудпасчера требует проведения комплексного медицинского исследования, включающего сбор данных семейного анамнеза, осмотра пациента несколькими специалистами, а также лабораторную и инструментальную диагностику.

Программа первичного обследования при синдроме Гудпасчера:

  1. Общие анализы крови, мочи;
  2. Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка и белковых фракций, креатинина и мочевины, трансаминаз, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, железа;
  3. Анализ мокроты: цитологическое исследование, определение сидерофагов;
  4. Иммунологические исследования: определение содержания В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, антител к базальным мембранам клубочков почек и альвеол;
  5. Рентгенологическое исследование легких;
  6. ЭКГ;
  7. Спирография;
  8. Исследование биоптатов легких и почек.

При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи, цианоз слизистых оболочек, пастозность или выраженные отеки лица, снижение мышечной силы, потеря массы тела. Температура тела обычно повышена до фебрильных цифр.

При перкуссии легких может определяться укорочение перкуторного звука над обширными очагами легочных кровоизлияний, но это наблюдается редко, чаще изменений перкуторного звука нет. Характерным признаком синдрома Гудпасчера являются сухие и влажные хрипы, количество их значительно увеличивается во время или после кровохарканья.

Лабораторная диагностика синдрома Гудпасчера

  1. Общий анализ крови. Характерны железодефицитная гипохромная анемия, гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов. Наблюдается также лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.
  2. Общий анализ мочи. В моче обнаруживаются белок (степень протеинурии может быть значительной), цилиндры (зернистые, гиалиновые, эритроцитарные), эритроциты (может быть макрогематурия). По мере прогрессирования хронической почечной недостаточности снижается относительная плотность мочи, в пробе по Зимницкомуразвивается изогипостенурия.
  3. Биохимический анализ крови. Наблюдается повышение содержания в крови мочевины, креатинина, гаптоглобина, серомукоида, а2 и гамма-глобулинов, снижение содержания железа.
  4. Иммунологические исследования. Может обнаруживаться снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров, выявляются циркулирующие иммунные комплексы. Антитела к базальной мембране капилляров клубочков и альвеол выявляются методом непрямой иммунофлюоресценции или радиоиммунологическим методом.
  5. Анализ мокроты. В мокроте много эритроцитов, обнаруживается гемосвдерин, сидерофаги.

Инструментальная диагностика синдрома Гудпасчера

  1. Рентгенологическое исследование легких. Характерными рентгенологическими признаками являются легочные инфильтраты в прикорневой области с распространением на нижние и средние отделы легких, а также прогрессирующие, симметричные двусторонние облаковидные инфильтраты.
  2. Исследование функции внешнего дыхания. Спирография выявляет рестриктивный тип дыхательной недостаточности (снижение ЖЕЛ), по мере прогрессирования заболевания присоединяется обструктивный тип дыхательной недостаточности (снижение ОФВ1, индекса Тиффно).
  3. ЭКГ. При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляется артериальная гипертензия, возможно увеличение границы относительной тупости сердца влево, приглушенность сердечных тонов, негромкий систолический шум, при развитии тяжелой почечной недостаточности появляется шум трения перикарда. При прогрессирующем поражении почек на фоне значительной артериальной гипертензии возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности с картиной сердечной астмы и отека легких. Обычно эта ситуация развивается в терминальной стадии заболевания. Выявляются признаки выраженной миокардиодистрофии анемического и гипоксического генеза (снижение амплитуды зубцов Т и интервала ST во многих отведениях, чаще в левых грудных). При выраженной артериальной гипертензии появляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
  4. Исследование газового состава крови. Выявляется артериальная гипоксемия.
  5. Исследование биоптатов легких и почек. Биопсия легочной ткани (открытая биопсия) и почек производится для окончательной верификации диагноза, если невозможно точно диагностировать заболевание неинвазивными методами. Выполняется гистологическое и иммунологическое исследование биоптатов. Характерными для синдрома Гудпасчера являются следующие признаки:
    • наличие морфологических признаков гломерулонефрита (чаще всего экстракапиллярного), геморрагического альвеолита, гемосидероза и интерстициального фиброза;
    • выявление иммунофлюоресцентным методом линейных отложений IgG и С3-компонента комплемента на базальных мембранах легочных альвеол и почечных клубочков.

При постановке диагноза синдрома Гудпасчера целесообразно пользоваться следующими критериями:

  • Сочетание легочной патологии и патологии почек, т.е. кровохарканья (нередко легочного кровотечения), одышки и симптоматики гломерулонефрита;
  • Неуклонно прогрессирующее течение заболевания с развитием дыхательной и почечной недостаточности;
  • Развитие железодефицитной анемии;
  • Выявление при рентгенологическом исследовании легких множественных двусторонних облаковидных инфильтратов на фоне сетчатой деформации легочного рисунка;
  • Обнаружение в крови высоких титров циркулирующих антител к базальной мембране почечных клубочков и альвеол;
  • Обнаружение линейных депозитов IgG и С3-компонента комплемента на базальных мембранах капилляров клубочков и альвеол;
  • Отсутствие других системных (кроме легочных и почечных) проявлений.

Дифференциальная диагностика

Синдром Гудпасчера приходится дифференцировать с рядом заболеваний, проявляющихся кровохарканьем или легочным кровотечением. Необходимо исключать онкологические заболевания бронхов и легких, туберкулезабсцессы легкихбронхоэктазы, болезни сердца и сосудов (приводящие к застою и гипертензии в малом круге), системные васкулиты, геморрагические диатезы.

Лечение

Лечение синдрома Гудпасчера включает ежедневный или проводимый через день плазмаферез в течение 2-3 нед (плазмозамещение 4 л) для удаления aHTH-GBM-антител в сочетании с внутривенным введением глюкокортикоидов (обычно метилпреднизолон 1 г в течение не менее 20 мин через день 3 раза с преднизолоном по 1 мг/кг массы тела ежедневно) и циклофосфамида (2 мг/кг 1 раз в сутки) на протяжении 6-12 мес, чтобы предотвратить формирование новых антител.

Терапия может быть уменьшена, когда прекращается улучшение легочной и почечной функции. Отдаленная смертность связана со степенью нарушения функции почек в начале заболевания. Пациенты, требующие диализа в самом начале, а также те, кто имел более 50 % нефронов с полумесяцами на биопсии, имеют выживаемость менее 2 лет и часто требуют диализа, если не проводится трансплантация почек.

Кровохарканье может быть хорошим прогностическим признаком, поскольку приводит к более раннему обнаружению заболевания; меньшинство пациентов, которые являются ANCA-положительными, лучше отвечают на лечение синдрома Гудпасчера.

Рецидив встречается в малом проценте случаев и связан с продолжением курения и инфекцией дыхательных путей. У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которым была проведена трансплантация почек, заболевание может рецидивировать в трансплантате.

Синдром Гудпасчера часто быстро прогрессирует и может быть фатальным, если не проводятся быстрая диагностика и лечение синдрома Гудпасчера; прогноз благоприятен, когда лечение начинается до развития дыхательной или почечной недостаточности.

Непосредственная выживаемость в момент легочного кровотечения и дыхательной недостаточности связана с обеспечением проходимости дыхательных путей. Эндотрахеальное зондирование и искусственная вентиляция легких рекомендуются пациентам с пограничным уровнем газов артериальной крови и угрожающей дыхательной недостаточностью.

 
Редакция портала
04 октября 2013, 00:01
+4

Комментарии

Ваше слово?
Написать комментарий...

Болезнь лечат

Малахит
Мамина-Сибиряка, 10, Центр
(343) 213-18-85, (343) 370-38-04
Медлайн
Грибоедова, 32, Химмаш
(343) 258-50-50, (343) 258-26-10
УГМК-Здоровье
ул. Шейнкмана, 113, Центр
(343) 283-08-08

X