Ювенильная склеродермия

Перейти на страницу
Редакция портала
16 марта 2014, 14:54 443 +2

Ювенильная склеродермия 

Группа заболеваний: аутоммунные и суставные болезни
Смежные болезни: болезнь рейно, склеродермия ограниченная, склеродермия системная
Врач в каталоге: ревматолог
Пораженные органы: соединительная ткань, кожа, жкт, печень, почки, легкие, сердце
 

Описание

Ювенильная системная склеродермия (лат. sclerodermia, син. прогрессирующий системный склероз, склеродерма, ССД)  хроническое системное заболевание соединительной ткани, развивающееся в возрасте до 16 лет и характеризующееся прогрессирующими фиброзно-склеротическими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и вазоспастическими реакциями по типу синдрома Рейно.

В начале болезни происходит уплотнение и утолщение внутреннего слоя кожи  дермы и, наоборот, истончение внешнего слоя  эпидермиса. На пораженной коже значительно сужаются потовые железы и волосяные фолликулы, она становится блестящей.

Отмечается одновременное поражение внутренних органов. Этиология заболевания не известна, но наиболее вероятно его аутоиммунное происхождение. При подобных патологических состояниях в организме вырабатываются антитела против собственных тканей.

Прогноз заболевания условно неблагоприятный, современная медицина не может устранить причину возникновения заболевания, воздействуя только на его симптомы.

Заболевание хроническое, медленно прогрессирующее, адекватное лечение лишь улучшает качество жизни и замедляет прогрессирование болезни, трудоспособность со временем полностью утрачивается, происходит инвалидизация больного.

Распространенность

Системная склеродермия у детей чаще начинается в дошкольном и младшем школьном возрасте. В возрасте до 8 лет системная склеродермия встречается одинаково часто у мальчиков и у девочек, а среди детей более старшего возраста преобладают девочки (3:1). 

Следует отметить также, что среди детей, больных ССД, преобладание девочек также менее выражено. Начавшаяся в детском возрасте ССД имеет отличия: преобладают суставно-мышечные изменения, нередки стойкие контрактуры, тугоподвижность, недоразвитие конечностей, а висцеральная патология встречается реже и менее выражена.

Встречаются, хотя и нечасто, семейные случаи ССД, включая близнецов, родителей и детей, родственников второй степени родства, а также более частое выявление иммунных и хромосомных аномалий у родственников первой степени родства больных ССД.

Классификация

Ювенильную системную склеродермию, при которой наряду с распространённым поражением кожи в процесс вовлекаются внутренние органы, следует отличать от ювенильнои ограниченной склеродермии, которая характеризуется развитием склероза кожи и подлежащих тканей без поражения сосудов и внутренних органов, хотя нередко эти заболевания объединяют общим термином «Ювенильная склеродермия».

Классификации ювенильной системной склеродермии нет, поэтому используют классификацию, разработанную для взрослых пациентов. 

Причины

Причины склеродермии изучены недостаточно. Предполагают сложное сочетание гипотетических и уже известных факторов: генетических, инфекционных, химических, в том числе лекарственных, которые приводят к запуску комплекса аутоиммунных и фиброзообразующих процессов, микроциркуляторных нарушений.

Обсуждают связь склеродермии с вирусными инфекциями. Предполагают, что вирусы способны провоцировать болезнь за счёт молекулярной мимикрии. Известно, что у детей склеродермия часто развивается после перенесённых острых инфекционных заболеваний, вакцинации, стресса, чрезмерной инсоляции либо переохлаждения. Генетическая предрасположенность к склеродермии подтверждается наличием семейных случаев заболевания, в том числе у монозиготных близнецов, а также отягощенной наследственностью по ревматическим и иммуноопосредованным заболеваниям. Когортные исследования показали, что системная склеродермия отмечается у 1,5-1,7% родственников больных I степени родства, что значительно превышает популяционную частоту.

Число факторов внешней среды, которые повреждают эндотелий сосудов с последующим развитием иммунных реакций и формированием фиброза, непрерывно растёт. В последние годы установлены склеродермические и склеродермоподобные синдромы при контакте с хлорвинилом, силиконом, парафином, органическими растворителями, бензином, после приёма определённых лекарств [блеомицина, триптофана (L-триптофана)], употребления в пищу недоброкачественных продуктов питания («синдром испанского токсического масла»).

Как развивается болезнь

Главные звенья патогенеза ювениальной системной склеродермии  процессы усиленного коллагено- и фиброзообразования, нарушение микроциркуляции в результате воспалительных изменений и спазма мелких артерий, артериол и капилляров, нарушения гуморального иммунитета с выработкой аутоантител к компонентам соединительной ткани  ламинину, коллагену IV типа, компонентам клеточного ядра.

У больных склеродермией развивается склеродермоспецифический фенотип фибробластов, которые продуцируют избыточное количество коллагена, фибронектина и гликозамингликанов. Избыточное количество синтезированного коллагена депонируется в коже и подлежащих тканях, в строме внутренних органов, приводя к развитию характерных клинических проявлений болезни.

Нарушения клеточного иммунитета также играют роль в патогенезе склеродермии. Об этом свидетельствуют образование мононуклеарных клеточных инфильтратов (гнойников) в коже в ранних стадиях заболевания, вокруг сосудов и в местах скопления соединительной ткани, нарушение функции Т-хелперов и естественных киллеров. В поражённой коже больных системной склеродермией обнаруживают ТФР-бета-тромбоцитарный фактор роста, фактор роста соединительной ткани и эндотелин-I. ТФР-бета стимулирует синтез компонентов экстрацеллюлярного матрикса, включая коллагены I и III типов, а также опосредованно способствует развитию фиброза, ингибируя активность металлопротеиназ. При системной склеродермии нарушается не только клеточный, но и гуморальный иммунитет, в частности, наличие некоторых антител предполагает роль аутоиммунных реакций.

Важное звено патогенеза  обнаруженные при системной склеродермии нарушения апоптоза фибробластов. Таким образом, происходит селекция популяции фибробластов, устойчивых к апоптозу и функционирующих в автономном режиме максимальной синтетической активности без дополнительной стимуляции.

Появление синдрома Рейно вероятно, результат нарушения взаимодействия некоторых эндотелиальных (оксид азота, эндотелин-I, простагландины), тромбоцитарных медиаторов (серотонин, бета-тромбоглобулин) и нейропептидов (пептид, связанный с геном кальцитонина, вазоактивный интестинальный полипептид).

Симптомы

Ювенильная системная склеродермия имеет ряд особенностей:

Общие симптомы

В дебюте системной склеродермии у больных можно продолжительно наблюдать изолированный синдром Рейно. Отмечают потерю массы тела, слабость, снижение толерантности к физической нагрузке. Острое начало болезни характеризуется повышением температуры тела, у части больных - высокой лихорадкой.

Поражение кожи

Кожный синдром наблюдают практически у всех больных. Он играет ведущую роль в точной диагностике.

Выделяют 3 стадии кожного поражения:

В зависимости от распространённости и характера поражения выделяют несколько вариантов кожного синдрома при системной склеродермии у детей:

Телеангиэктазии (локальные расширения капилляров и мелких сосудов, нередко напоминающие звёздочки) характерны для системной склеродермии с ограниченным поражением кожи, их обнаруживают у 80% больных в поздних стадиях развития заболевания.

Акросклеротическому варианту системной склеродермии свойственно образование мелких кальцинатов в мягких тканях, особенно часто в периартикулярных областях (на пальцах, в области локтевых и коленных суставов и др.), подвергающихся травматизации. Подкожный кальциноз получил название синдрома Тибьерже-Вайссенбаха. Кальциноз (С) в сочетании с синдромом Рейно (R), нарушением моторики пищевода (Е), склеродактилией (S) и телеангиэктазиями (Т) свойствен особой форме системной склеродермии  CREST-синдрому.

Синдромом Рейно

Наблюдается у 75% больных ювенильной системной склеродермией и представляет собой феномен трёхфазного изменения цвета кожи пальцев рук, реже рук и ног (в отдельных случаях кончика носа, губ, кончика языка, ушных раковин), обусловленный симметричным пароксизмальным вазоспазмом.

В первой фазе отмечается побледнение кожи, возникает чувство похолодания или онемения; во второй фазе развивается цианоз, а в третьей - покраснение пальцев с ощущением жара, «ползания мурашек», болезненности.

При длительно сохраняющемся синдроме Рейно нарастает фиброз, отмечается уменьшение объёма концевых фаланг пальцев, возможно появление язв на их кончиках с последующим рубцеванием, а в отдельных случаях  развитие гангрены.

Редко при ювенильной системной склеродермии наблюдается «системный синдром Рейно», вызванный спазмом артерий внутренних органов (сердца, лёгких, почек, ЖКТ), головного мозга, органа зрения и др. Клинически он проявляется подъёмом АД, нарушением коронарного кровотока, головными болями, внезапным нарушением зрения и слуха.

Поражение опорно-двигательного аппарата

Опорно-двигательный аппарат страдает у 50-70% больных ювенильной системной склеродермией, в большинстве случаев характерно симметричное полиартикулярное поражение. Дети жалуются на боли в суставах, ощущение «хруста», нарастающее ограничение движений в мелких суставах кистей (иногда стоп), а также лучезапястных, локтевых, голеностопных и коленных суставах. Нередко развиваются нарушения походки, трудности в самообслуживании, при письме.

Первоначально отмечают умеренные экссудативные изменения суставов. Наиболее характерен псевдоартрит  зменение конфигурации суставов и формирование контрактур вследствие фиброзно-склеротического процесса в периартикулярных тканях.

Вследствие трофических нарушений возможно развитие остеолиза ногтевых фаланг пальцев с их укорочением и деформацией. Развивается склеродактилия - уплотнение кожи и подлежащих тканей пальцев, истончение и укорочение концевых фаланг рук, реже ног. В случае локализации склеродермического очага на лице и голове по типу «удар саблей» формируются выраженные костные деформации лицевого черепа с западением и истончением кости, гемиатрофия зубочелюстного аппарата с развитием грубых функциональных и косметических дефектов. В начальном периоде отмечают умеренные миалгии в среднем у 30% больных. В некоторых случаях развивается полимиозит (преимущественно проксимальных мышц) с умеренным снижением мышечной силы, болезненностью при пальпации, повышением КФК, изменениями на ЭМГ. Иногда развивается атрофия мышц.

Поражение желудочно-кишечного тракта

Наблюдается у 40-80% больных, проявляется затруднением проглатывания пищи, диспепсическими расстройствами, потерей массы тела.

Наиболее часто на ранних стадиях болезни в процесс вовлекается пищевод. Наблюдают нарушения прохождения пищи по пищеводу, что может сопровождаться болью, отрыжкой, необходимостью запивать еду большим количеством жидкости. При рентгенографии пищевода с барием выявляют гипотонию пищевода с расширением его в верхних отделах и сужением в нижней трети, нарушение моторики с задержкой пассажа бариевой взвеси, при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) диагностируют гастроэзофагеальный рефлюкс и признаки эзофагита иногда с образованием эрозий и язв.

При поражении желудка и кишечника нарушается переваривание и всасывание пищи. Больные отмечают боли в животе, тошноту, рвоту, метеоризм, диарею или запоры.

Поражение лёгких

Основа лёгочной патологии  интерстициальное поражение лёгких (диффузный альвеолярный, интерстициальный и перибронхиальный фиброз), развивается у 28-40% больных ювенильной системной склеродермией. Утолщение стенок альвеол, снижение их эластичности, разрыв альвеолярных перегородок приводит к образованию кистоподобных полостей и очагов буллёзной эмфиземы. Фиброз сначала развивается в базальных отделах, затем становится диффузным, формируется «сотовое лёгкое». Особенность пневмофиброза  поражение сосудов с развитием лёгочной гипертензии (вторичная лёгочная гипертензия), однако формирование лёгочной гипертензии возможно и при отсутствии пневмосклероза (первичная лёгочная гипертензия). У детей лёгочную гипертензию встречают редко, лишь у 7% больных, и считают неблагоприятным прогностическим признаком.

Сухой кашель, одышка при физической нагрузке свидетельствуют о поражении лёгких. Зачастую клинические проявления лёгочного процесса отсутствуют, изменения обнаруживают лишь при инструментальном обследовании. Функции внешнего дыхания нарушаются раньше появления рентгенологических признаков. Снижаются жизненная ёмкость лёгких и диффузионная способность, в поздней стадии  нарушения по рестриктивному типу. При рентгенографии лёгких отмечают симметричное усиление и деформацию лёгочного рисунка, двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких, иногда общий «мутный» фон. Большое значение для оценки состояния лёгких имеет КТ с высоким разрешением, которая позволяет обнаружить начальные изменения в лёгких, симптом «матового стекла».

Поражение сердца

Встречается у детей не часто, на начальных стадиях заболевания у 8% больных, возрастая при увеличении длительности болезни. Изменения связаны с фиброзированием миокарда, эндокарда и перикарда. Поражение миокарда носит характер преимущественно склеродермического кардиосклероза. Изменения со стороны эндокарда в виде фибропластического эндокардита с исходом в клапанный склероз у детей встречается редко, эндокардит обычно имеет поверхностный характер. Возможно развитие сухого фибринозного перикардита, что при инструментальном исследовании проявляется утолщением перикарда, плевроперикардиальными спайками.

В начальной стадии поражения при эхокардиографии у больных выявляют отёк, уплотнение и нечёткость структур миокарда, в более поздние сроки  признаки кардиосклероза в виде прогрессирующих нарушений ритма и проводимости, снижение сократительной способности миокарда. Иногда формируется сердечная недостаточность.

Поражение почек

Почки при системной склеродермии поражаются у детей редко. Хроническую склеродермическую нефропатию выявляют у 5% больных. Она характеризуется следовой протеинурией или минимальным мочевым синдромом. Иногда отмечают нефритоподобные изменения, сопровождающиеся нарушением функций почек и повышением артериального давления.

Истинная «склеродермическая почка» (склеродермический почечный криз) встречается у менее 1% больных. Клинически проявляется быстрым нарастанием протеинурии, злокачественной артериальной гипертензии и быстропрогрессирующей почечной недостаточностью как результат поражения интерлобулярных и малых кортикальных артериол с развитием ишемических некрозов.

Поражение нервной системы

Поражение нервной системы наблюдают у детей редко в форме периферического полиневритического синдрома, тригеминальнои невропатии. Локализация очага склеродермии на голове («удар саблей») может сопровождаться судорожным синдромом, гемиплегической мигренью, очаговыми изменениями в головном мозгу.

Диагностика

Для диагностики ювениальной системной склеродермии предложены предварительные диагностические критерии ювенильной системной склеродермии, разработанные европейскими ревматологами. Для установления диагноза необходимо 2 больших и по крайней мере один малый критерий.

«Большие» критерии:

«Малые» критерии:

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования имеют относительное диагностическое значение, но помогают оценить степень активности, функциональное состояние некоторых внутренних органов.

Иммунологические исследования

Содержание сывороточного иммуноглобулина G повышено у 30%, С-реактивного белка  у 13% больных ювенильной системной склеродермией; ревматоидный фактор выявляют у 20% больных системной склеродермией, АНФ (чаще гомогенного, крапчатого свечения)  у 80% больных, что свидетельствует об активности заболевания и нередко определяет выбор более агрессивной терапии.

Специфические для склеродермии антитела  Scl-70 (антитопоизомеразные) выявляет у 20-30% детей с системной склеродермией, чаще при диффузной форме заболевания, антицентромерные антитела  примерно у 7% детей при лимитированной форме системной склеродермии.

Инструментальные методы исследования

Показания к консультации специалистов

При локализации очагов склеродермии на голове и лице пациенты нуждаются в консультации детского окулиста (осмотр щелевой лампой), детского невролога.

Показания к госпитализации

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику системной склеродермии следует проводить с другими заболеваниями склеродермической группы: ограниченной слеродермией, смешанным заболеванием соединительной ткани, склеродермой Бушке, диффузным эозинофильным фасциитом, а также с ювенильным ревматоидным артритом, ювенильным дерматомиозитом.

Склеродермоподобные изменения кожи могут наблюдаться и при некоторых неревматических заболеваниях: фенилкетонурии, прогерии, кожной порфирии, диабете и т.д.

Лечение

Больным показаны физиотерапия, массаж и лечебная физкультура, которые способствуют поддержанию функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата, укреплению мышц, расширению амплитуды движений в суставах, препятствуют нарастанию сгибательных контрактур.

Медикаментозное лечение системной склеродермии

В качестве базисной терапии используют:

При наличии клинических и лабораторных признаков воспалительной и иммунологической активности в раннюю фазу системной склеродермии показаны глюкокортикостероиды. Глюкокортикостероиды позволяют стабилизировать кожный процесс, купировать проявления артрита, активного миозита, серозита, альвеолита. При выраженном фиброзе, в позднюю стадию болезни, глюкокортикостероиды не только неэффективны, но и усиливают склеротические процессы.

Имеются отдельные сообщения об эффективности пульс-терапии глюкокортикостероидами при системной склеродермии в лечении легочной гипертензии, обусловленной поражением сосудов лёгких при отсутствии тромбоза и интерстициального поражения.

Циклофосфамид — цитотоксический препарат из группы алкилирующих агентов, препарат выбора для лечения интерстициального поражения лёгких, диффузной формы ювенильной системной склеродермии быстропрогрессирующего течения.

Предложены различные схемы использования циклофосфамида у взрослых, эффективность которых доказана в ретроспективных исследованиях. Возможны серьёзные побочные эффекты: лейкопенией, анемией, гепатотоксичностью, геморрагическим циститом, выпадением волос, тошнотой, рвотой.

Метотрексат эффективен в лечении ранней (<3 лет от начала заболевания) диффузной системной склеродермии при подкожном введении и приёме внутрь. Метотрексат показан при выраженном поражении суставов, мышц, периартикулярных контрактурах, распространённом поражении кожи. 

Следует с осторожностью назначать метотрексат детям с хроническими очагами инфекции, временно отменять препарат при возникновении интеркуррентных заболеваний. Лечение метотрексатом проводят не менее 2 лет. Необходимо проводить мониторинг безопасности лечения, контролируя ежеквартально гемограмму, биохимические показатели функций печени. Циклоспорин используют в лечении системной склеродермии, однако потенциальная нефроток-сичность ограничивает широкое применение препарата в клинической практике, поскольку требует проведения тщательного мониторинга за состоянием почечных функций и уровнем артериального давления.

Имеются отдельные сообщения об эффективности циклоспорина при лечении прогрессирующего интерстициального поражения лёгких при системной склеродермии при неэффективности циклофосфамида.

Азатиоприн в сочетании с низкими дозами глюкокортикостероидов может использоваться в лечении интерстициального поражения лёгких при системной склеродермии, что приводит к стабилизации функции лёгких и улучшению состояния больных системной склеродермией. Это показано в пилотных исследованиях.

Другие лекарственные средства

Эффективность колхицина, а также интерферонов, которые использовали ранее в качестве антифиброзных препаратов, не получила подтверждения при проведении открытых исследований, что не позволяет рекомендовать их для использования.

Коррекция нарушений микроциркуляции

Используют препараты различных групп  вазодилятаторы, дезагреганты, при необходимости  антикоагулянты. Показания к назначению  синдром Рейно и его осложнения (ишемия, некрозы), лёгочная, почечная гипертензия.

Для лечения тяжёлого синдрома Рейно применяют низкомолекулярные гепарины. Эффект наступает через 4 недели лечения.

Местное лечение системной склеродермии

Наружно применяют аппликации 20-30% раствора диметилсульфоксида с добавлением сосудорасширяющих, противовоспалительных средств на пораженные участки кожи. Для введения препаратов используют фонофорез. Применяют мази, содержащие кортикостероиды, метилпреднизолона ацепонат (адвантан), мометазон (элоком); вазотропные препараты - гепариновая мазь, троксерутин (троксевазин); средства для улучшения трофики тканей - хондроитина сульфат (хондроксид), актовегин\ солкосерил контрактубекс и др.

Хирургическое лечение системной склеродермии

Хирургическое лечение у детей практически не используют.

Прогноз

Прогноз в отношении жизни у детей с системной склеродермией значительно более благоприятен, чем у взрослых. Смертность у детей с системной склеродермией в возрасте до 14 лет составляет всего 0,04 на 1000 000 населения в год. Пятилетняя выживаемость детей с системной склеродермией составляет 95%. Причины летального исхода - прогрессирующая сердечно-лёгочная недостаточность, склеродермический почечный криз. Возможны формирование выраженных косметических дефектов, инвалидизация больных в связи с нарушением функции опорно-двигательного аппарата и развитием висцеральных поражений.

 
Редакция портала
16 марта 2014, 14:54

Рецензии могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Вам необходимо авторизоваться или зарегистрироваться.