Смежные болезни: болезнь иценко-кушинга, диабет несахарный, диабет сахарный 1 тип, диабет сахарный 2 тип, обменный алкалоз, обменный ацидоз, ожирение, синдром диабетической стопы, синдром иценко-кушинга
Врач в каталоге: эндокринолог
Пораженный орган: поджелудочная железа
Факторы риска
- Диабет у других членов семьи.
Описание
Сахарный диабет (лат. diabetes mellītus) — группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.
- Термин «сахарный диабет 1-го типа» применяется к обозначению группы заболеваний, которые развиваются вследствие прогрессирующего разрушения бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к дефициту синтеза проинсулина и гипергликемии, требует заместительной гормональной терапии.
- Термин «сахарный диабет 2-го типа» относится к заболеванию, развивающемуся у лиц с избыточным накоплением жировой ткани, имеющих инсулинорезистентность, вследствие чего наблюдается избыточный синтез проинсулина, инсулина и амилина бета-клетками поджелудочной железы, возникает так называемый «относительный дефицит».
Распространённость сахарного диабета в популяциях человека, в среднем, составляет 1—8,6 %, заболеваемость у детей и подростков примерно 0,1—0,3 %. С учётом недиагностированных форм это число может в некоторых странах достигать 6 %. По состоянию на 2002 год в мире сахарным диабетом болело около 120 миллионов человек. По данным статистических исследований, каждые 10—15 лет число людей болеющих диабетом удваивается, таким образом, сахарный диабет становится медико-социальной проблемой. Также следует отметить, что со временем увеличивается доля людей, страдающих 1-м типом сахарного диабета. Это связано с улучшением качества медицинской помощи населению и увеличения срока жизни лиц с диабетом 1-го типа.
Следует отметить неоднородность заболеваемости сахарным диабетом в зависимости от расы. Сахарный диабет 2-го типа наиболее распространён среди монголоидов; так, в Великобритании среди лиц монголоидной расы старше 40 лет 20 % страдают сахарным диабетом 2-го типа, на втором месте стоят люди негроидной расы, среди лиц старше 40 лет доля больных сахарным диабетом составляет 17 %.
МКБ-10
При формулировке диагноза на первое место выставляется тип диабета, для диабета 2-го типа указывается чувствительность к пероральным сахароснижающим средствам (с резистентностью или без), тяжесть течения заболевания, затем состояние углеводного обмена, и далее следует перечисление осложнений сахарного диабета.
По МКБ 10.0 диагноз сахарный диабет в зависимости от положения в классификации кодируется разделами E 10-14 осложнения заболевания обозначаются четвертными знаками от 0 до 9:
.0 С комой;
.1 С кетоацидозом;
.2 С поражением почек;
.3 С поражениями глаз;
.4 С неврологическими осложнениями;
.5 С нарушениями периферического кровообращения;
.6 С другими уточнёнными осложнениями;
.7 С множественными осложнениями;
.8 С неуточнёнными осложнениями;
.9 Без осложнений.
Классификация
Последний пересмотр классификации СД сделала Американская диабетическая ассоциация в январе 2010 года. С 1999 года по классификации, одобренной ВОЗ, выделяют СД 1 типа, СД 2 типа, СД беременных и «другие специфические типы СД». Также выделяют термин латентный аутоиммунный диабет у взрослых (LADA, «диабет 1,5 типа») и ряд более редких форм сахарного диабета.
Существует ряд классификаций сахарного диабета по различным признакам. В совокупности они входят в структуру диагноза и позволяют достаточно точно описать состояние больного диабетом.
Классификация по тяжести течения заболевания
I. Сахарный диабет 1-го типа или «юношеский диабет», однако заболеть могут люди любого возраста (деструкция β-клеток, ведущая к развитию абсолютной пожизненной инсулиновой недостаточности).
Подразделяется на 2 вида;
- аутоиммунный;
- идиопатический.
II. Сахарный диабет 2-го типа (с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё).
III. Другие формы диабета:
- генетические дефекты функции β-клеток (MODY-1, MODY-2, MODY-3, MODY-4, митохондриальная мутация ДНК, другие);
- генетические дефекты инсулина и /или его рецепторов (резистентность к инсулину типа А, лепречаунизм, синдром Рабсона-Менденхолла, липоатрофический диабет и другие);
- заболевания экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, травма/панкреатэктомия, неоплазии, кистозный фиброз, гемохроматоз, фиброкалькулезная панкреатопатия);
- зндокринные заболевания (эндокринопатии), такие как синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, глюкагонома, феохромацитома, тиреотоксикоз, соматостатинома, альдостерома и другие;
- диабет, индуцированный лекарствами (вакор, тиазиды, пентамидин, дилантин, никотиновая кислота, α-интерферон, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, тиреоидные гормоны, диазоксид и другие);
- диабет, индуцированный инфекциями (врождённая краснуха, цитомегаловирус и другие);
- необычные формы иммунноопосредованного диабета («stiff-man» — синдром (синдром обездвиженности), наличие антител к рецепторам инсулина, наличие антител к инсулину и другие);
- генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом (синдром Дауна, синдром Лоренса-Муна-Бидля, синдром Клайнфелтера, миотоническая дистрофия, синдром Тернера, порфирия, синдром Вольфрама, синдром Прадера-Вилли, атаксия Фридрейха, хорея Гентингтона, фосфат-диабет и другие);
IV. Гестационный сахарный диабет — патологическое состояние, характеризующееся гипергликемией, возникающей на фоне беременности у некоторых женщин и обычно спонтанно исчезающее после родов. Согласно рекомендациям ВОЗ, различают следующие типы сахарного диабета у беременных:
- сахарный диабет 1 типа, выявленный до беременности;
- сахарный диабет 2 типа, выявленный до беременности;
- сахарный диабет беременных — под этим термином объединяют любые нарушения толерантности к глюкозе, возникшие во время беременности.
* Примечание: следует отличать от беременности, возникшей у пациенток с сахарным диабетом.
V. Латентный аутоиммунный диабет у взрослых (англ. latent autoimmune diabetes in adults, LADA; «диабет 1.5 типа») — сахарный диабет, симптомы и начальное течение которого соответствуют клинической картине диабета второго типа, но притом этиология лежит ближе к диабету первого типа: обнаруживаются антитела к бета-клеткам поджелудочной железы и ферменту глутаматдекарбоксилазе.
По разным оценкам, в разных популяциях от 6% до 50% пациентов с диагнозом «диабет II типа» на самом деле поражены латентным аутоимунным диабетом взрослых. Возможно, LADA представляет собой «мягкий» край спектра проявлений диабета 1-го типа.
VI. Сахарный диабет взрослого типа у молодых (диабет типа Mason), более известный как MODY-диабет (от англ. maturity onset diabetes of the young) - термин, описывающий несколько схожих по протеканию форм диабета с аутосомно-доминантным типом наследования. И
сторически термином MODY обозначали разновидность диабета, при которой заболевание обнаруживается в молодом возрасте, а протекает мягко, подобно "взрослому" диабету второго типа, но зачастую без снижения чувствительности к инсулину.
С углублением знаний определение MODY-диабета сузилось, и в новой этиологически-основанной классификации MODY относят к типам диабета "связанным с генетическим дефектом функционирования бета-клеток", с разбивкой на подтипы в соответствии с конкретным поражённым геном (MODY1-MODY9).
Классификация по тяжести течения заболевания
- Лёгкое течение
Легкая (I степень) форма болезни характеризуется невысоким уровнем гликемии, которая не превышает 8 ммоль/л натощак, когда нет больших колебаний содержимого сахара в крови на протяжении суток, незначительная суточная глюкозурия (от следов до 20 г/л). Состояние компенсации поддерживается с помощью диетотерапии. При легкой форме диабета могут диагностироваться у больного сахарным диабетом ангионейропатии доклинической и функциональной стадий.
- Средней степени тяжести
При средней (ІІ степень) тяжести сахарного диабета гликемия натощак повышается, как правило, до 14 ммоль/л, колебания гликемии на протяжении суток, суточная глюкозурия обычно не превышает 40 г/л, эпизодически развивается кетоз или кетоацидоз. Компенсация диабета достигается диетой и приёмом сахароснижающих пероральных средств или введением инсулина (в случае развития вторичной сульфамидорезистентности) в дозе, которая не превышает 40 ОД на сутки. У этих больных могут выявляться диабетические ангионейропатии различной локализации и функциональных стадий.
- Тяжёлое течение
Тяжелая (ІІІ степень) форма диабета характеризуется высокими уровнями гликемии (натощак свыше 14 ммоль/л), значительными колебаниями содержимого сахара в крови на протяжении суток, высоким уровнем глюкозурии (свыше 40-50 г/л). Больные нуждаются в постоянной инсулинотерапии в дозе 60 ОД и больше, у них выявляются различные диабетические ангионейропатии.
Классификация по степени компенсации углеводного обмена
- Фаза компенсации;
- Фаза субкомпенсации;
- Фаза декомпенсации.
Компенсированная форма диабета — это хорошее состояние больного, у которого лечением удается достигнуть нормальных показателей сахара в крови и его полного отсутствия в моче. При субкомпенсированной форме диабета не удается достигнуть таких высоких результатов, но уровень глюкозы в крови ненамного отличается от нормы, то есть составляет не более 13,9 ммоль/л, а суточная потеря сахара с мочой составляет не более 50 г. При этом ацетон в моче отсутствует полностью.
Хуже всего протекает декомпенсированная форма диабета, потому что в этом случае улучшить углеводный обмен и снизить сахар в крови удается плохо. Несмотря на лечение, уровень сахара поднимается более 13,9 ммоль/л, а потеря глюкозы с мочой за сутки превышает 50 г, в моче появляется ацетон. Возможна гипергликемическая кома.
Классификация по осложнениям
- Диабетическая микро- и макроангиопатия;
- Диабетическая нейропатия;
- Диабетическая ретинопатия;
- Диабетическая нефропатия;
- Диабетическая стопа.
Причины
Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10%, а диабет второго типа — 80%. Огромное влияние на развитие заболевания оказывают различные внешние факторы.
Точная причина сахарного диабета не установлена. В происхождении сахарного диабета выделяют два основных звена:
- недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы;
- нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма (инсулинорезистентность) как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки.
Панкреатическая недостаточность (1-й тип диабета)
В основе аутоиммунного поражения клеток лежит их повреждение любыми цитотоксическими агентами. Данное поражение вызывает выделение аутоантигенов, которые стимулируют активность макрофагов и Т-киллеров, что в свою очередь, приводит к образованию и выделению в кровь интерлейкинов в концентрациях, оказывающих токсическое действие на клетки поджелудочной железы. Также клетки повреждаются находящимися в тканях железы макрофагами.
Также провоцирующими факторами могут являться длительная гипоксия клеток поджелудочной железы и высокоуглеводистая, богатая жирами и бедная белками диета, что приводит к снижению секреторной активности островковых клеток и в перспективе к их гибели. После начала массивной гибели клеток запускается механизм их аутоиммунного поражения.
Внепанкреатическая недостаточность (2-й тип диабета)
Для диабета 2-го типа (устаревшее название — инсулинонезависимый диабет) характерны нарушения, указанные в пункте 2 (см. выше). При этом типе диабета инсулин производится в нормальных или даже в повышенных количествах, однако нарушается механизм взаимодействия инсулина с клетками организма (инсулинорезистентность).
Главной причиной инсулинрезистентности является нарушение функций мембранных рецепторов инсулина при ожирении (основной фактор риска, 80% больных диабетом имеют избыточную массу тела) — рецепторы становятся неспособными взаимодействовать с гормоном в силу изменения их структуры или количества.
Также при некоторых видах диабета 2-го типа может нарушаться структура самого инсулина (генетические дефекты).
Наряду с ожирением, пожилой возраст, курение, употребление алкоголя, гипертония, хроническое переедание, малоподвижный образ жизни также являются факторами риска для сахарного диабета 2-го типа.
В целом этот вид диабета наиболее часто поражает людей старше 40 лет.
При сахарном диабете 2 типа часто наблюдается нарушение циркадных ритмов синтеза инсулина и относительно длительное отсутствие морфологических изменений в тканях поджелудочной железы.
В основе заболевания лежит ускорение инактивации инсулина или же специфическое разрушение рецепторов инсулина на мембранах инсулин-зависимых клеток.
Разрушение рецепторов к инсулину является следствием аутоиммунного процесса, когда аутоантитела воспринимают инсулиновые рецепторы как антигены и разрушают их, что приводит к значительному снижению чувствительности к инсулину инсулинзависимых клеток. Эффективность действия инсулина при прежней концентрации его в крови становится недостаточной для обеспечения адекватного углеводного обмена.
Как развивается болезнь
Пищевые продукты содержат различные типы углеводов. Некоторые из них, такие как глюкоза, состоят из одного шестичленного гетероциклического углеводного кольца и всасываются в кишечнике без изменений. Другие, такие как сахароза (дисахарид) или крахмал (полисахарид), состоят из двух или более связанных между собой пятичленных или шестичленных гетероциклов. Эти вещества подвергаются расщеплению под действием различных ферментов желудочно-кишечного тракта до молекул глюкозы и других простых сахаров, и, в конечном счёте, также всасываются в кровь.
Помимо глюкозы в кровь поступают и такие простые молекулы, как фруктоза, которые в печени превращаются в глюкозу. Таким образом, глюкоза является основным углеводом крови и всего организма. Ей принадлежит исключительная роль в обмене веществ организма человека: она является основным и универсальным источником энергии для всего организма. Многие органы и ткани (например, мозг) могут использовать в качестве источника энергии только глюкозу.
Основную роль в регуляции углеводного обмена организма играет гормон поджелудочной железы — инсулин. Он представляет собой белок, синтезируемый в β-клетках островков Лангерганса (скопление эндокринных клеток в ткани поджелудочной железы) и призван стимулировать переработку глюкозы клетками. Почти все ткани и органы (например, печень, мышцы, жировая ткань) способны перерабатывать глюкозу только в его присутствии. Эти ткани и органы называются инсулинзависимыми. Другие ткани и органы, например мозг, не нуждаются в инсулине для того, чтобы перерабатывать глюкозу, и потому называются инсулиннезависимыми.
Непереработанная глюкоза депонируется (запасается) в печени и мышцах в виде полисахарида гликогена, который в дальнейшем может быть снова превращён в глюкозу. Но для того, чтобы превратить глюкозу в гликоген, тоже нужен инсулин.
В норме содержание глюкозы в крови колеблется в достаточно узких пределах: от 70 до 110 мг/дл (миллиграммов на децилитр) (3,3-5,5 ммоль/л) утром после сна и от 120 до 140 мг/дл после еды. Это происходит благодаря тому, что поджелудочная железа производит тем больше инсулина, чем выше уровень глюкозы в крови.
При недостаточности инсулина (сахарный диабет 1-го типа) или нарушении механизма взаимодействия инсулина с клетками организма (сахарный диабет 2-го типа) глюкоза накапливается в крови в больших количествах (гипергликемия), а клетки организма (за исключением инсулиннезависимых органов) лишаются основного источника энергии.
Симптомы
В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов: основные и второстепенные.
К основным симптомам относятся:
- Полиурия — усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворённой в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует). Проявляется учащённым обильным мочеиспусканием, в том числе и в ночное время.
- Полидипсия (постоянная неутолимая жажда) — обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови.
- Полифагия — постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина (голод среди изобилия).
- Похудание (особенно характерно для диабета первого типа) — частый симптом диабета, который развивается несмотря на повышенный аппетит больных. Похудание (и даже истощение) обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.
Основные симптомы наиболее характерны для диабета 1-го типа. Они развиваются остро. Пациенты, как правило, могут точно назвать дату или период их появления.
К вторичным симптомам относятся малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени.
Эти симптомы характерны для диабета как 1-го, так и 2-го типа:
- зуд кожи и слизистых оболочек (вагинальный зуд);
- сухость во рту;
- общая мышечная слабость;
- головная боль;
- воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению;
- нарушение зрения;
- наличие ацетона в моче при диабете 1-го типа. Ацетон является результатом сжигания жировых запасов.
Диагностика
Диагностика диабета 1-го и 2-го типа облегчается присутствием основных симптомов:
- полиурии;
- полифагии;
- похудания.
Однако основным методом диагностики является определение концентрации глюкозы в крови. Для определения выраженности декомпенсации углеводного обмена используется глюкозотолерантный тест.
Признаки диабета на основе данных анализов:
- концентрация сахара (глюкозы) в капиллярной крови натощак превышает 6,1 ммоль/л (миллимоль на литр), а через 2 часа после приёма пищи (постпрандиальная гликемия) превышает 11,1 ммоль/л;
- в результате проведения глюкозотолерантного теста (в сомнительных случаях) уровень сахара крови превышает 11,1 ммоль/л (в стандартном повторе);
- уровень гликозилированного гемоглобина превышает 5,9 %(5,9-6,5%- сомнительно,более 6,5% большая вероятность диабета);
- в моче присутствует сахар;
- в моче содержится ацетон (Ацетонурия, (ацетон может присутствовать и без сахарного диабета).
Лечение
В настоящее время лечение сахарного диабета в подавляющем большинстве случаев является симптоматическим и направлено на устранение имеющихся симптомов без устранения причины заболевания, так как эффективного лечения диабета ещё не разработано.
Основными задачами врача при лечении сахарного диабета являются:
- компенсация углеводного обмена;
- профилактика и лечение осложнений;
- нормализация массы тела;
- обучение пациента.
Компенсация углеводного обмена достигается двумя путями: путём обеспечения клеток инсулином, различными способами в зависимости от типа диабета, и путём обеспечения равномерного одинакового поступления углеводов, что достигается соблюдением диеты.
Очень важную роль в компенсации сахарного диабета играет обучение пациента. Больной должен представлять, что такое сахарный диабет, чем он опасен, что ему следует предпринять в случае эпизодов гипо- и гипергликемии, как их избегать, уметь самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и иметь чёткое представление о характере допустимого для него питания.
Диетотерапия
Диета при сахарном диабете является необходимой составной частью лечения, также как и употребление сахароснижающих препаратов или инсулинов. Без соблюдения диеты невозможна компенсация углеводного обмена. Следует отметить, что в некоторых случаях при диабете 2-го типа для компенсации углеводного обмена достаточно только диеты, особенно на ранних сроках заболевания. При 1-м типе диабета соблюдение диеты жизненно важно для больного, нарушение диеты может привести к гипо- или гипергликемической коме, а в некоторых случаях к смерти больного.
Задачей диетотерапии при сахарном диабете является обеспечение равномерного и адекватного физической нагрузке поступления углеводов в организм больного. Диета должна быть сбалансирована по белкам, жирам и калорийности. Следует полностью исключить легкоусвояемые углеводы из рациона питания, за исключением случаев гипогликемии. При диабете 2-го типа зачастую возникает необходимость в коррекции массы тела.
Основным понятием при диетотерапии сахарного диабета является хлебная единица. Хлебная единица представляет собой условную меру, равную 10-12 г углеводов или 20-25 г хлеба. Существуют таблицы, в которых указано количество хлебных единиц в различных продуктах питания. В течение суток количество хлебных единиц, употребляемых больным, должно оставаться постоянным; в среднем в сутки употребляется 12-25 хлебных единиц, в зависимости от массы тела и физической нагрузки. За один приём пищи не рекомендуется употреблять более 7 хлебных единиц, желательно организовать приём пищи так, чтобы количество хлебных единиц в различных приёмах пищи было примерно одинаковым. Следует также отметить, что употребление алкоголя может привести к отдалённой гипогликемии, в том числе и гипогликемической коме.
Важным условием успешности диетотерапии является ведение больным дневника питания, в него вносится вся пища, съеденная в течение дня, и рассчитывается количество хлебных единиц, употреблённых в каждый приём пищи и в целом за сутки.
Ведение такого пищевого дневника позволяет в большинстве случаев выявить причину эпизодов гипо- и гипергликемии, способствует обучению пациента, помогает врачу подобрать адекватную дозу сахароснижающих препаратов или инсулинов.
Пероральные сахароснижающие препараты
Структурная формула центрального сегмента сульфаниламидных препаратов, в точках R1 R2 присоединяются дополнительные соединения, обеспечивающие различные клинические эффекты препарата.
Данная группа препаратов используется преимущественно для поддержания больных сахарным диабетом 2-го типа. При первом типе диабета сахароснижающие препараты не эффективны.
По химическому составу и механизму действия сахароснижающие препараты можно разделить на две группы — сульфаниламидные и бигуаниды.
Сульфаниламидные препараты являются производными сульфанилмочевины и отличаются между собой дополнительными соединениями, введёнными в основную структуру. Механизм сахаропонижающего действия связан со стимуляцией секреции эндогенного инсулина, подавлением синтеза глюкагона, уменьшением образования глюкозы в печени в процессе глюконеогенеза и повышением чувствительности инсулинозависмых тканей к действию инсулина, за счёт повышения эффективности его пострецепторного действия.
Данная группа препаратов применяется при неэффективности диетотерапии, лечение начинается с минимальных доз под контролем гликемического профиля. В ряде случаев отмечается повышение эффективности терапии при сочетании нескольких различных производных сульфанилмочевины.
Различают препараты сульфонилмочевины:
- первой генерации — Толбутамид, Карбутамид, Хлорпропамид;
- второй и третьей генерации — Глибенкламид, Глипизид, Гликлазид, Гликвидон, Глимепирид.
Бигуаниды представляют собой производные гуанидина. Выделяют 2 основные группы:
- диметилбигуаниды (метформин);
- бутилбигуаниды (адебит, силубин).
Механизм сахароснижающего действия данной группы препаратов заключается в усилении утилизации глюкозы мышечной тканью за счёт стимуляции анаэробного гликолиза в присутствии эндогенного или экзогенного инсулина. Они не оказывают, в отличие от сульфаниламидов, стимулирующего действия на секрецию инсулина, но обладают способностью потенциировать его эффект на рецепторном и пострецепторном уровне, также тормозится глюконеогенез и несколько снижается абсорбция углеводов в кишечнике. Также бигуаниды приводят к снижению аппетита и способствуют снижению массы тела.
Инсулинотерапия
Лечение инсулином преследует задачу максимально возможной компенсации углеводного обмена, предотвращения гипо- и гипергликемии и профилактики таким образом осложнений сахарного диабета. Лечение инсулином является жизненно необходимым лицам с диабетом 1-го типа и может применяться в ряде ситуаций для лиц с диабетом 2-го типа.
Показания для назначения инсулинотерапии:
- Сахарный диабет 1-го типа;
- Кетоацидоз, диабетическая гиперосмолярная, гиперлакцидемическая комы;
- Беременность и роды при сахарном диабете;
- Значительная декомпенсация сахарного диабета 2-го типа;
- Отсутствие эффекта от лечения другими способами сахарного диабета 2-го типа;
- Значительное снижение массы тела при сахарном диабете;
- Диабетическая нефропатия.
В настоящее время существует большое количество препаратов инсулина, различающиеся по продолжительности действия (ультракороткие, короткие, средние, продлённые), по степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), видовой специфичности (человеческие, свиные, бычьи, генноинженерные и пр.)
В России инсулины, получаемые из крупного рогатого скота, выведены из употребления, это связано с большим количеством побочных эффектов при их применении. Достаточно часто при их введении возникают аллергические реакции, липодистрофии, развивается инсулинорезистентность.
Инсулин выпускается в концентрациях 40 МЕ/мл и 100 ME/мл. В России в настоящее время наиболее распространена концентрация 100 ME/мл, инсулин распространяется во флаконах объёмом 10 мл или в картриджах для шприц-ручек объёмом 3 мл.
Несмотря на то что инсулины разделяются по продолжительности действия на короткого действия и продлённого, время действия инсулина у разных людей индивидуально. В связи с этим подбор инсулинотерапии требует стационарного наблюдения с контролем уровня глюкозы в крови, и подбора адекватных метаболизму, диете, физической нагрузке доз инсулина. При подборе инсулинотерапии следует добиваться максимально возможной компенсации углеводного обмена, чем менее значительными будут суточные колебания уровня глюкозы крови, тем ниже риск возникновения различных осложнений сахарного диабета.
При отсутствии ожирения и сильных эмоциональных нагрузок инсулин назначается в дозе 0,5—1 единица на 1 килограмм массы тела в сутки. Введение инсулина призвано имитировать физиологическую секрецию в связи с этим выдвигаются следующие требования:
- Доза инсулина должна быть достаточна для утилизации поступающей в организм глюкозы;
- Введённые инсулины должны имитировать базальную секрецию поджелудочной железы;
- Введённые инсулины должны имитировать постпрандиальные пики секреции инсулина.
В связи с этим существует так называемая интенсифицированная инсулинотерапия. Суточная доза инсулина делится между инсулинами продлённого и короткого действия. Продлённые инсулины вводятся, как правило, утром и вечером и имитируют базальную секрецию поджелудочной железы. Инсулины короткого действия вводятся после каждого приёма пищи, содержащей углеводы, доза может меняться в зависимости от хлебных единиц, съеденных в данный приём пищи.
Важную роль в подборе дозы инсулина короткого действия играет расчёт суточных колебаний инсулино потребности. В связи с физиологическими особенностями организма потребность инсулина для усвоения одной хлебной единицы изменяется в течение суток и может составлять от 0,5 до 4 единиц инсулина на одну ХЕ. Для определения данных показателей необходимо произвести измерения уровня глюкозы крови после основных приёмов пищи, знать количество хлебных единиц съеденных в это время и дозу инсулина короткого действия введённое на это количество хлебных единиц.
Рассчитывается соотношение количества хлебных единиц и количества единиц инсулина. Если уровень глюкозы крови после еды выше нормы, то на следующие сутки доза инсулина увеличивается на 1-2 единицы и рассчитывается, насколько изменился уровень гликемии на 1 единицу инсулина при том же количестве углеводов в данный приём пищи.
Знание индивидуальной инсулинопотребности является необходимым условием для полноценной компенсации углеводного обмена при лечении диабета с помощью интентифицированной инсулинотерапии. Благодаря знанию индивидуальной потребности инсулина на 1 хлебную единицу, больной может эффективно и безопасно для себя корректировать величину дозы инсулинов короткого действия в зависимости от приёма пищи.
Существует также метод комбинированной инсулинотерапии, когда в одной инъекции вводится смесь инсулинов короткой и средней или длинной продолжительности действия. Данный метод применяется при лабильном течении сахарного диабета. Преимущество его заключается в том, что он позволяет сократить число инъекций инсулина до 2—3 в сутки. Недостатком является невозможность полноценно имитировать физиологическую секрецию инсулина и, как следствие, невозможность полноценной компенсации углеводного обмена.
Инсулин вводится подкожно, с помощью инсулинового шприца, шприц-ручки или специальной помпы-дозатора. В настоящее время в России наиболее распространён способ введения инсулина с помощью шприц-ручек. Это связано с бо́льшим удобством, менее выраженным дискомфортом и простотой введения по сравнению с обычными инсулиновыми шприцами. Шприц-ручка позволяет быстро и практически безболезненно ввести необходимую дозу инсулина.
Самоконтроль при сахарном диабете
Самоконтроль уровня гликемии является одним из основных мероприятий, позволяющих добиться эффективной длительной компенсации углеводного обмена. В связи с тем, что невозможно на нынешнем технологическом уровне полностью имитировать секреторную активность поджелудочной железы, в течение суток происходят колебания уровня глюкозы крови. На это влияет множество факторов, к основным относятся физическая и эмоциональная нагрузка, уровень потреблённых углеводов, сопутствующие заболевания и состояния.
Так как невозможно всё время содержать больного в стационаре, то мониторинг состояния и незначительная коррекция доз инсулинов короткого действия возлагается на больного. Самоконтроль гликемии может проводиться двумя способами. Первый — приблизительный с помощью тест-полосок, которые определяют с помощью качественной реакции уровень глюкозы в моче, при наличии глюкозы в моче следует проверить мочу на содержание ацетона. Ацетонурия — показание для госпитализации в стационар и свидетельство кетоацидоза. Данный способ оценки гликемии достаточно приблизителен и не позволяет полноценно отслеживать состояние углеводного обмена.
Более современным и адекватным методом оценки состояния является использование глюкометров. Глюкометр представляет собой прибор для измерения уровня глюкозы в органических жидкостях (кровь, ликвор и т. п.). Существует несколько методик измерения. В последнее время широко распространились портативные глюкометры для измерений в домашних условиях. Достаточно поместить капельку крови на присоединённую к аппарату глюкозоксидазного биосенсора одноразовую индикаторную пластину, и через несколько секунд известен уровень глюкозы в крови (гликемия).
Следует отметить, что показания двух глюкометров разных фирм могут отличаться, и уровень гликемии, показываемой глюкометром, как правило, на 1—2 единицы выше реально существующего. Поэтому желательно сравнивать показания глюкометра с данными, полученными при обследовании в поликлинике или стационаре.
Прогноз
В настоящее время прогноз при всех типах сахарного диабета условно благоприятный, при адекватно проводимом лечении и соблюдении режима питания сохраняется трудоспособность. Прогрессирование осложнений значительно замедляется или полностью прекращается. Однако следует отметить, что в большинстве случаев в результате лечения причина заболевания не устраняется, и терапия носит лишь симптоматический характер.
Комментарии
http://www.azimuthprod.com/azimuth/fosamax-drug-holiday.pdf commonplace alendronate 70 mg tablets declared The SEC's case against Tourre was one of the mosthigh-profile matters to emerge out of the 2007-2009 financialcrisis. At the heart of the SEC's case was whether Tourre hadmisled investors in a synthetic collateralized debt obligation(CDO) called Abacus 2007-AC1.
http://www.digitalassetsymposium.com/stromectol-3-mg-tablets-drug.pptx platform nourishing cheap ivermectin for dogs intestinal worms flee bump Gardening in space is a low research priority because hydroponic systems are heavy and take up space, saidВ Jean Hunter,В the food scientist and space-life support expert at Cornell University who helped design the HI-SEAS mission.
http://www.stichting-tabitha.com/index.php/plan-b-pill-age-buy.pptx loop plan b pill sold at walmart it whom Vic Black pitched a perfect ninth, striking out two, to pick up his first major-league save — a good sign for the Mets as closer Bobby Parnell continues to recover from surgery on a herniated disk in his neck. “I am hoping and praying Bobby Parnell comes back 100%, but I don’t know if you saw him when he left, but I am worried,” Collins said. “We have somebody certainly that can pick that role up … if Bobby’s not 100% we know we’ve got a guy to step up there and do that.”
http://www.digitalassetsymposium.com/stromectol-3-mg-tablets-drug.pptx varnish ivermectin cure scabies intellegent end Peyton elected to return for his senior year at Tennessee in 1997 rather come out early in the draft when the Jets had the first pick. Then the Jets made a brief run at him in free agency last year, but playing for them was never a consideration. Peyton knows this is Eli’s town. Besides, he reads and processes everything, so being in this environment after spending the first 14 years of his career in laid-back Indianapolis would not have worked.
http://www.servidoresdejesus.org/estrace-creams-coupons-hot-flashes.pptx curb caravan estrace cream dosage discount coupons shop But others continued to fly energetically inside the cone. Lugemwa said that the insecticide in the net did not act instantly, but that it should eventually kill all the mosquitoes exposed to it. The Permanet 3.0 differs from the Permanet 2.0 in that in addition to the insecticide deltamethrine, it is also treated with a synergist, Piperonyl Butoxide, intended to increase its potency.
http://www.structura.be/femcinol-a-gel-uses.pdf corner price of femcinol a gel notion When you have a gold coin in your hand, you don’t care if Argentina pays or not. Your dimwit neighbour can’t pay his mortgage? Too bad for him! Your government can’t keep the money flowing to zombies? Too bad for the zombies!
http://toptelha.com.br/levofloxacin-tablets-500-mg-used-kpro.pptx pigeons upward levofloxacin generic names the philippines quiver ingridients The agency also cited the chance of violent civil unrest, like the September, 2011 riots in which mobs breached embassy compounds in Sanaa and Cairo, the same day an attack in Benghazi, Libya killed U.S. Ambassador Chris Stevens and three other Americans.
http://www.stichting-tabitha.com/index.php/glytone-acne-kit-non-irritating.pptx sixteen elements glytone acne back spray specimen Brent crude oil fell in volatile trading, marking its thirdstraight weekly loss, as diplomatic strides on Iran's nuclearprogram and Syria's chemical weapons drained the geopoliticalrisk premium from the markets.
http://magmamedia.nl/rizatriptan-10-mg-qualitest.pptx duly attribute maxalt prices at walmart rx election bud "In the old days you could graduate on Friday, get hired at the Ford plant on Monday and they'd train you," said Sheldon Danziger, a professor of public policy at the University of Michigan. "But in Detroit as in other manufacturing cities, employers are demanding that workers come to jobs with more skills than they used to have."
http://www.pequenosegredo.com/online-72-hp-pills.pdf unseen flabbergasted does 72 hp pill work colonize “But in addition, banks are in a jam. While government, media and public are pressuring them to open their loan books to British businesses, regulations still require them to have a higher ratio of capital loans. It’s impossible to do both at the same time.” And that’s a niche that LGB continues to hope to take advantage of.
http://www.heynen.com/enskyce.pptx top enskyce other names ended Lawmakers say a new contracting arrangement aimed at attracting private investment could include cash payments, a percentage of the oil produced or a stake in an oil field's underground reserves. But many oil companies would likely favor more generous concessions.
http://www.stichting-tabitha.com/index.php/trinessa-reviews-weight-loss.pptx yours crowded trinessa order borne U.S. stocks had risen strongly ahead of the weekend on hopesa deal to raise the $16.7 trillion federal borrowing limit wasnear. Failure to raise the debt ceiling would leave the world'sbiggest economy unable to pay its bills in the coming weeks.
http://www.bodymindopleidingen.nl/index.php/inderal-online-yds.pptx afforded is propranolol prescription only pdf feminine Some compare this with another former Portuguese colony inAfrica, oil producer Angola, where long-serving President JoseEduardo dos Santos and his family are also accused by rightsgroups of running a monopolistic system that controls thenational wealth. "We are going towards the Angolan model: oneparty, one person, one family," said OSISA's Amaral.
http://www.buro210.nl/cabergoline-cost-aout.pptx expected cheap generic dostinex it looks like roll As Boeing delivers more jets, it is building up a cash pile that it can use to reward investors. Analysts said that is a key factor drawing investor attention away from the 787 problems and driving up the stock price.
http://www.sntcollege.co.uk/pristiq-dosing.pdf attempts desvenlafaxine weight gain diana mallow “We’ve got an uphill battle but there have been bigger battles that have been more severe,” said Langone, a top fund-raiser for a pro-Lhota political action committee called New Yorkers for Proven Leadership.
http://www.bodymindopleidingen.nl/index.php/inderal-la-80-mg-dosage-dhea.pptx quantity along inderal 10 mg price chopper heir Even if the BOJ succeeds, Japan risks sinking back into alow-growth rut unless Prime Minister Shinzo Abe - now thatSunday's Upper House elections are out of the way - fires upanimal spirits by injecting competition into the economy andoverturning old, inefficient ways of doing business.
http://www.bestcareforyou.nl/carvedilol-25-mg-tabletten-akne.pptx dominion fuss buy coreglow pebbles skincare hazard carpet “It has been the classic scenario. He wanted to get Telescope to the Derby, against all the odds, but the day it went wrong, he said let’s reorganise the horse and let him find his way back in his own time.
http://jonsanz.com/index.php/clinique-acne-solutions-liquid-foundation-ingredients.pptx infectious peeves clinique acne solutions cleansing bar ingredients ache suppress Throw in a Google-made competitor, and you can be sure that we are going to see a whole new marketing war that will make Samsung’s smartphone ads against Apple look like child’s play.”
http://www.digitalassetsymposium.com/stromectol-3-mg-tablets-drug.pptx abide order ivermectin for dogs online classifieds shade Kerley was targeted three times on the opening drive and made two third-down receptions — an 18-yard catch on third-and-17, and then a 7-yard grab on third-and-3 — en route to Smith’s 8-yard rushing TD. The two receptions would prove to be Kerley’s only catches of the game, but both were significant.
http://www.stadsdichterenschede.nl/where-can-i-buy-buspar-online-vpn.pptx torn buspar 10mg pills pdf wiped superintend Ed Mullins, president of the Sergeants Benevolent Association, will hand out about 20,000 royal-blue pens at a union meeting Tuesday. And each one will have a message about the Community Safety Act, which — if passed — would increase oversight of the NYPD by establishing an inspector general and by expanding the definition of profiling, making it easier to sue the police.
http://www.mikerosslaw.com/fenofibrate-160-mg-overdose-korean.pptx facilitate fenofibrate 160 mg uses tinder opera sounding With Moyes having insisted last week that Rooney will not be sold this summer following claims by former manager Sir Alex Ferguson that he wanted to leave the club, the 27-year-old was present at the Old Trafford launch of a five-year, ВЈ8m-a-year partnership deal with Russian airline Aeroflot on Monday.
http://www.editorialpiolet.com/index.php/can-you-get-a-buzz-off-of-buspar-bars.pptx disturb occasionally buy buspar online australia nutribullet wind retain However, things have been relatively quiet on the U.S. release date, price and carrier front. HTC told us nothing more than to sit tight for word later this summer, when more specifics would be revealed. Like phone fishermen, we've been waiting for info to tug at our lines.
http://www.stadsdichterenschede.nl/where-can-i-buy-buspar-online-vpn.pptx prior community prozac buspar wellbutrin muscle practical shutdown At the Abdullah Bin Hussein School for girls in East Jerusalem two Palestinian sisters are in disagreement over their future. The two are at odds over whether the chance to study the Israeli curriculum for the first time was an opportunity or a trap.
http://www.lachmeditatie.nl/imipramine-blood-pressure-diet.pptx apartament tofranil adhd drugs detected SIR – In parts of Northern Ireland we have a wee problem. Yesterday in a supermarket I was asked by the helpful assistant if I wanted a wee bag and a wee hand to pack my groceries. I was then told to put my wee card into the wee machine, type in my wee PIN and then take out my wee card.
http://miniman-webdesign.co.uk/cerave-facial-moisturizing-lotion-am-walmart.pdf interior whiskers is cerave cream good for face rope Here's a fisherman's tale to top them all: A science instructor was snorkeling off the coast of Southern California when she spotted the carcass of an enormous, 18-foot-long oarfish near the Toyon Bay. "I was thinking, 'What could this be?' It's so big!," Jasmine Santana, 26, of the Catalina Island Marine Institute, told the Daily News about her discovery. "We usually don't have anything that long in our bay. … We snorkel here almost daily, so it's crazy to find this," she said. The oarfish, the longest bony fish species, is rarely seen dead or alive and is thought to be the sea serpent of sailing legends.
http://miniman-webdesign.co.uk/why-does-obagi-blender-turned-brown.pdf scale obagi hydrating moisturizer ingredients fairly She doesn't just have "The Face" -- she also has one of the best bikini bods in the business. Naomi Campbell, 43, put her supermodel figure to work in a revealing two piece while in Marbella, Spain on Aug. 4, 2013.
http://www.heynen.com/myorisan-10-mg.pptx draft somewhere myorisan price your impatience The Canadian-led consortium put in its $9 a share bid for BlackBerry on Monday, arguing that the troubled company would have better chances as a private ent
http://www.pequenosegredo.com/online-72-hp-pills.pdf attribute purchase 72 hp pills graveyard When Matlack got back to the National League dugout after pitching a scoreless inning, he found out what happened. Turns out, “The big to-do was because there was a well-endowed lady who used to kiss the players, I can’t remember her name, took a stroll while I was warming up. I was wondering what was going on,” Matlack says.
http://www.odas.com/lomedia-24-fe-period.pdf addition professional lomedia 24 fe 1 mg-20 mcg tab follows smell “I just know from my standpoint, my directions, my standards, my expectations ... are very clear,” Vigneault said. “It’s not very hard for them to understand what I want and it’s a matter of them putting the right amount of compete level on the ice.”
http://www.lachmeditatie.nl/imipramine-blood-pressure-diet.pptx login parts tofranil user reviews patients permit bum Professor Keith Oldroyd, of the Golden Jubilee National Hospital, said: "The PRAMI trial shows very clearly that patients have a much better outcome if these other narrowed arteries are stented at the same time as the one that triggered the attack.
http://www.beesnees.tv/fosamax-price-in-india-nikon.pptx gardening partnership fosamax plus 70mg/2800 ui mcm tales The surprise of the series has been how much the ball has moved around in the first 10 overs. My player of the series has to be M S Dhoni; come that second one-dayer he just took it upon himself to turn the series on its head.
https://www.activeconstructions.eu/differin-gel-for-sale-uses.pptx skirt marvellous differin online coupons dth disk plucky Edward Snowden, who is reportedly living in a upscale hotel in Hong Kong as he tries to find an international refuge, says he leaked information that unveiled secretive government programs designed to collect telephone and internet information on a massive scale, including for those who may not have committed crimes.
http://www.beesnees.tv/fosamax-35-mg-zr.pptx landing rare alendronate sodium tablets usp 5 mg ig322 heads “The teacher’s goal is to educate students on the fact that these social value biases exist, and that hopefully students will see things from a different perspective after the activity is completed,” he said.
http://latiendadepadel.com/tienda/how-much-does-prednisone-cost-at-walmart-movies.pptx organize buy prednisone canada online menu perpetual thy Obama said in an interview with the Associated Pressreleased on Saturday that he did not expect to have to take anyunusual steps to prevent the United States from defaulting onits debt because he believes Congress will raise the debtceiling.
http://vejle.bootcamp.dk/telmisartan-teva-40mg-tablets-htc.pptx exchanged fastened micardis plus 80 mg plus bricks Over the past three weeks, the benchmark S&P 500 has erased losses of nearly 6 percent from the selloff triggered by FederalReserve Chairman Ben Bernanke in late May, when he first raisedthe prospect of trimming the Fed's $85 billion in monthly bondpurchases. Since then, Bernanke and other Fed officials havereassured investors that the central bank will keep monetarypolicy loose for some time.
https://www.activeconstructions.eu/differin-acne-gel-is-make-my-skin-worse.pptx tumble underneath buy differin 0.3 otic criminal amount The policy blunder was made evident by the unusually large chorus of Fed speakers who made the rounds to reassure markets, eventually with some success in stabilizing things. Fed officials believed that by telegraphing their intentions, they could convince investors to separate two different policy levers - interest rates and asset purchases.
http://www.hicelebration.com/buy-benicar-hct-jejunostomy.pptx thus dwelling generic for benicar medication qotsa speedometer worry San Jose, Silicon Valley's biggest city, is starting to see its revenue pick up as its economy and real estate market strengthen, but Reed says city services could be back on the chopping block without the projected savings from the pension reform.
http://sjofartsbygningen.no/rash-caused-by-lamictal-exposure.pptx thorough spree lamictal rashes images ks1 pole scowled The possibility the government could default on its debtraised fears of potential global economic havoc, with foreigncreditors and the International Monetary Fund's chief economistwarning of the potential consequences.
http://latiendadepadel.com/tienda/how-much-does-prednisone-cost-at-walmart-movies.pptx guidance purchase prednisone otc eyebrow A research team led by scientists from the Ernest Gallo Clinic and Research Center at the University of California, San Francisco has identified circuitry in the brain that drives compulsive drinking in rats, and likely plays ...
http://www.beesnees.tv/fosamax-price-in-india-nikon.pptx slower postage alendronate (fosamax) patient teaching salary hopper broken Moscow has increased its diplomatic efforts to bring oil andgas rich Azerbaijan closer to its orbit as Russian PresidentVladimir Putin has been keen to restore influence over formerSoviet republics.
https://www.activeconstructions.eu/differin-lotion-reviews-online.pptx prize sphere differin lotion cost easyjet dye wits "They're just seeing dead bodies. They've found no survivors, no live hostages," said a Nairobi resident whose brother was taking part in the military sweep inside the mall. He spoke to the AP on condition of anonymity because his brother was not authorized to publicly release the information.
http://colegiomayormara.com/?risperidone-microspheres-formulation-galenique.pptx jury risperdal consta price oral dose creator SIR – Last week, I ordered calves’ liver cooked pink in a restaurant in Piccadilly – I have been enjoying this delicacy there for years, without any ill effect – only to be told that it had to be cooked through (Letters, September 13). Apparently, rare calves’ liver has been banned by Westminster Council. I switched to roast grouse, which was pink, and not covered by the diktat.
http://www.beesnees.tv/alendronate-sodium-tablet-usp-70-mg-xtc.pptx secondly fosamax tabletas 70 mg espaol hookup indians The weekend will be mostly sunny and dry. Temperatures will remain in the 80s and dewpoints won’t become oppressive, according to the weather service. An isolated shower and thunderstorm can’t be ruled out, but mostly pleasant conditions will cover the state Saturday and Sunday.
http://vejle.bootcamp.dk/micardis-hct-generic-release-date-dubai.pptx struck peal cheap micardis cena convalesce KPN said the Supervisory Board intends to appoint apermanent successor in due course. Van Schilfgaarde, who wasinterim CFO from January to September 2012 and more recently washead of KPN's IT Solutions business, had planned to quit nextmonth.
http://www.innermedia.org/index.php?montelukast-price-walmart-coupons.pptx congratulations singulair tablets 5mg information leaflet beamed Kate Hudson said she 'wouldn't count' out the idea of marrying rocker boyfriend Matthew Bellamy – and for good reason. She's engaged! The actress confirmed her new relationship status on the 'Today' show, when host Matt Lauer asked to see Hudson's left hand, which was sporting a giant diamond ring. 'This is new! I'm engaged,' Hudson said.
http://www.astrologie-zeitung.de/generic-finasteride-results-topical.pptx alignment finasteride online pharmacy india login length hereditary "I feel finally vindicated in a way," said Champion, who has met Quinn before. "All this time I've been telling people it helps me, but I've been living with the stigma of being a disabled veteran and also a criminal."
http://www.kalculate.com/cipralex-generic-name-gabapentin.pptx headquarters cipralex 10 mg online kaufen costo whistling loaded At the same time, cooler temps have activated our bluefish population, although their numbers are still scattered. We’re keeping an eye out for diving terns and gulls that give good clues to some of their whereabouts. And those hungry choppers are responding to both bait or diamond rigs.
http://latiendadepadel.com/tienda/prednisone-20mg-for-5-days-globe.pptx maria exploration prednisone price philippines azkals receiving Mr Skrebowski said it is unclear what the Saudis can really offer the Russians on gas, beyond using leverage over Qatar and others to cut output of liquefied natural gas (LGN). “The Qataris are not going to obey Saudi orders,” he said.
http://www.innermedia.org/index.php?montelukast-price-walmart-coupons.pptx slam vaccination montelukast sodium tablets 4mg pak dressmaker sixty It’s why I find it so interesting that today all the A-Rod sympathizers keep citing Selig’s role in celebrating the home run feats of McGwire and Sosa back in 1998 while now seemingly singling out the Yankees’ $275 million third baseman in such a heavy-handed manner. As if Selig is some sort of hypocrite for taking on the steroid issue the way he has.
http://www.jtstudios.com/index.php/tenormin-syrup-australia.pptx license notice buy atenolol 25 mg que es el beautifully widow "They want to hoist their flag, we will not allow that," Colonel Andrelino Colina told a local radio station, saying dozens of armed MNLF landed in two coastal villages at dawn and clashed with security forces.
http://www.hicelebration.com/generic-for-benicar-drug-myths.pptx rotten bleeding benicar hct discount card qfc nodding That title may be overstating things, but the sense of resurgence shows in nearly every track. The group revealed the first signs of its burnout on the last CD in a classic way — by relying more on a sound than on solid songs. The album seemed like a cynical bid to extend their stadium stardom by echoing the general style of U2, with an emphasis on the ping and chime of Matthew Followill’s guitar and the melodies reduced to chants.
http://hermandaddeldulcenombre.org/prescription-strength-naprosyn-dosage-whey.pptx shorter naprosyn cost aout cost The documents included a level of detail and analysis thatis not routinely shared with Congress or the special court thatoversees surveillance, the paper said. In one of the documents,agency personnel are instructed to remove details and substitutemore generic language in reports to the Justice Department andthe Office of the Director of National Intelligence.
http://www.optimsys.com/buy-generic-valtrex-cheap-accommodation.pptx flew bears valtrex buy uk degree ripe jumped The 31-year-old actor, who was found dead in a Vancouver hotel room Saturday, had signed on to the indie cop drama “McCanick’ in an effort to start preparing for his post “Glee” career. But director Josh C. Waller told the News that the role also appealed to Monteith on a deeper level.
http://www.kalculate.com/buy-cipralex-canada-dpd.pptx accompanying cuff cipralex equivalent in usa ktrc11 intellegence One thing that seems highly unlikely is any major newfinancial support from either the federal or Michigan stategovernments, if only because they will be reluctant to create aprecedent. "If they bail out Detroit, other municipalities introuble could argue that they should be bailed out too," saidbankruptcy attorney Douglas Bernstein, of Plunkett Cooney in theDetroit suburb of Bloomfield Hills.
http://www.neolithuania.lt/?clonidine-hcl-01-mg-tablet-espanol-kindle.pptx asserted mercury clonidine 0.2 mg high what does newspapers Since being arrested at his home, Hernandez was released by the Patriots and began the process of assimilating to the Bristol County House of Corrections. He is allowed five visitors — in addition to his lawyers — per week, but has not had any as of yet. He is being kept in a single-bunk cell with a desk and sink as prison officials monitor his adjustment.
http://www.jtstudios.com/index.php/tenormin-ivz-lcpdfr.pptx deserves blond atenolol tablets usp 25 mg avis attachment remarks But after representing Holland in a post-season trip to Indonesia and China, Van Persie will meet up with new manager Moyes in Sydney next week, with goalkeeper David de Gea also expected to begin his preparations in Australia after helping Spain to their European Under-21 Championship success in Israel last month.
http://atomica.com.br/2013/starting-allopurinol-for-gout-pada.pptx midday allopurinol dosage for acute gout psoriasis yard vault Perhaps most attractive to Twitter is the fact that Fryjoined Salesforce when it was also a 6-year-old company with bigambitions of taking on the software establishment. At that time,Salesforce's product development needed help, Fry has said inprevious interviews. He whipped them into shape, helping buildthe company into one of the hottest enterprise-softwareproviders in the industry today.
http://www.novaquest.com.br/11/?price-of-xenical-ptolemaic-kingdom.pptx prosper xenical cheapest bjd feeling “Before you had to go out and work … you had to face your fears in the real world,” said Tony Davis, 38, a deliveryman from Brooklyn. “Now you can talk to hundreds of women online instead of spending the whole night in the club where it doesn’t work out,” he said.