Редакция портала
08 января 2014, 15:42 75 +4

Гипотиреоз 

Группа заболеваний: эндокринные болезни
Смежные болезни: гипертиреоз (тиреотоксикоз), тиреоидит
Врач в каталоге: эндокринолог
Пораженный орган: щитовидная железа
 

Факторы риска

  • Женщины в возрасте от 40 до 65 лет (отношение женщин и мужчин 4:1);
  • Удаленные от моря регионы;
  • Питание с малым или полным отсутствием йода;
  • Наследственный фактор;
  • Близкородственные браки (врожденный гипотиреоз);
  • Инфекции и интоксикации во время беременности;
  • Врожденные или приобретенные патологии щитовидной железы;
  • Операции на щитовидной железе;
  • Воздействие некоторых лекарств;
  • Опухоли, некоторые инфекции щитовидной железы;
  • Аутоиммунные нарушения работы щитовидной железы.

Описание

Гипотиреоз  состояние организма, при котором щитовидная железа вырабатывает недостаточное количество тиреоидных гормонов (противоположное тиреотоксикозу). Гипотиреоз  одно из самых часто встречающихся заболеваний эндокринной системы.

Крайняя степень этого заболевания у взрослых называется микседема и характеризуется уменьшением основного обмена веществ на 30-40%. Аналогичный недуг у детей называется кретинизм и характеризуется задержкой физического и умственного развития.

Классификация

По локализации различают следующие виды гипотиреоза:

  • Первичный гипотиреоз (тиреогенный);
  • Вторичный гипотиреоз (гипофизарный);
  • Третичный гипотиреоз (гипоталамический);
  • Тканевой гипотиреоз (транспортный, периферический).

По характеру возникновения гипотиреоз классифицируют на:

  • Врождённый гипотиреоз;
  • Приобретённый гипотиреоз, в том числе и послеоперационный (после резекции щитовидной железы).

По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:

  • Латентный (субклинический) — заболевание без видимых проявлений, анализ крови выявляет повышенный уровень ТТГ при нормальном Т4;
  • Манифестный — заболевание с яркими клиническими проявлениями, в анализ крови выявляют гиперсекрецию ТТГ, при сниженном уровне Т4, есть симптомы;
  • Компенсированный;
  • Декомпенсированный;
  • Тяжёлого течения (осложнённый). 

Причины

Гипотиреоз может быть приобретенный и врожденный.

Наиболее распространенным является приобретенный гипотиреоз (более 99% случаев).

Основными причинами первичного приобретенного гипотиреоза являются:

  • Хронический аутоиммунный тиреоидит (воспаление щитовидной железы) приводит к гипотиреозу спустя годы и десятилетия после своего возникновения. При этом заболевании иммунная система организма начинает вырабатывать антитела к тиреоидным гормонам Т3 и Т4, постепенно уменьшая их количество. 
  • Ятрогенный гипотиреоз (при частичном или полном удалении щитовидной железы или после лечения радиоактивным йодом).
  • Лечение диффузного токсического зоба (прием тиреостатиков);
  • Острый дефицит йода в продуктах питания, воде. Легкий и умеренный недостаток йода у взрослых не приводит к гипотиреозу. У беременных женщин и новорожденных легкий и умеренный йододефицит вызывает транзиторные нарушения синтеза тиреоидных гормонов. В случае транзиторного гипотиреоза нарушение функции щитовидной железы может исчезать в процессе естественного течения заболевания или же после исчезновения вызвавшего его фактора.

Врожденный гипотиреоз развивается в результате врожденных структурных нарушений щитовидной железы или гипоталамо-гипофизарной системы, дефекта синтеза тиреоидных гормонов и различных экзогенных воздействий во внутриутробный период (применение медикаментов, наличие материнских антител к щитовидной железе при аутоиммунной патологии).

Материнские тиреоидные гормоны, проникая через плаценту, компенсируют контроль внутриутробного развития плода, у которого имеется патология щитовидной железы. После рождения уровень материнских гормонов в крови новорожденного падает. Дефицит тиреоидных гормонов вызывает необратимое недоразвитие ЦНС ребенка (в частности, коры головного мозга), что проявляется умственной отсталостью в различной степени, вплоть до кретинизма, нарушением развитие скелета и других органов. Это очень опасно для здоровья ребенка. Поэтому особое внимание устоит уделить ранней диагностике заболевания. К сожалению, симптомы могут долго не проявляться, и лечение начинают, когда изменения в организме приобрели необратимый характер.

Вторичный и третичный гипотиреоз может возникнуть, если присутствуют патологические изменения гипофиза или гипоталамуса, которые регулируют выработку тиреоидных гормонов. Причиной может быть также оперативное удаление гипофиза по-поводу рака. В этом случае прекращается либо недостаточно вырабатывается тиреотропный гормон (ТТГ), который напрямую влияет на способность щитовидной железы производить тиреоидные гормоны.

Симптомы

Клинические проявления врожденного гипотиреоза у детей часто не могут помочь в его ранней диагностике. К ранним симптомам относят вздутый живот, пупочную грыжу, гипотонию мышц, большой язык, увеличение заднего родничка и щитовидной железы, низкий голос.

Если лечение своевременно не начато, то на 3-4 месяце жизни развиваются затруднение глотания, снижение аппетита, маленькая прибавка веса, метеоризм, запоры, бледность и сухость кожи, гипотермия, мышечная слабость. В возрасте 5-6 месяцев проявляется задержка психомоторного и физического развития ребенка, наблюдается диспропорция роста: позднее закрытие родничков, широкая переносица, увеличение расстояния между парными органами  гипертелоризм (между внутренними краями глазниц, грудными сосками).

Клиническими особенностями проявления приобретенного гипотиреоза являются:

  • отсутствие специфических признаков, характерных только для гипотиреоза;
  • симптоматика, сходная с проявлениями других хронических соматических и психических заболеваний;
  • отсутствие зависимости между уровнем дефицита гормонов щитовидной железы и степенью выраженности клинических симптомов: проявления могут отсутствовать в клиническую фазу или быть сильно выраженными уже в фазу субклинического гипотиреоза.

Клинические проявления гипотиреоза зависят от его причины, возраста пациента, а также скорости нарастания дефицита тиреоидных гормонов.

Симптоматика гипотиреоза в целом характеризуется полисистемностью, хотя у каждого отдельного пациента преобладают жалобы и беспокойства со стороны какой  либо одной системы органов, что нередко мешает поставить правильный диагноз. Умеренный гипотиреоз может не проявляться никакими признаками.

Симптомы гипотиреоза развиваются медленно и поначалу выглядят просто как вялость или усталость. Затем появляются боли: головные, суставные, мышечные; возникает ощущение звона в ушах.

Нарушения со стороны нервной системы проявляются ухудшением памяти и внимания, снижением интеллекта, замедляются физические реакции. 

При стойком и длительном гипотиреозе у больного наблюдается характерный внешний вид — отечное, одутловатое лицо, с желтоватым оттенком, отеки век, конечностей, связанные с задержкой жидкости в соединительной ткани. Беспокоят чувство жжения, покалывания, мышечные боли, скованность и слабость в руках. Отмечаются сухость кожных покровов, ломкость и тусклость волос, их поредение и усиленное выпадение. Понижается тембр голоса, появляется храп. Пациенты с гипотиреозом находятся в состоянии апатии, заторможенности. Для тяжелой формы заболевания характерно замедление речи (как будто, «язык заплетается»).

Недостаток тиреоидных гормонов сказывается на обменных процессах во всех клетках организма, снижается потребление кислорода, замедляются процессы выделения продуктов распада, уменьшается выработка важных клеточных ферментов. Нарушение пищеварительного процесса приводит к ожирению, запорам, тошноте, иногда рвоте. Постепенно симптомы усиливаются и охватывают все больше систем организма.

Уменьшение количества тиреоидных гормонов сказывается на работе сердца. Замедляется сердечный ритм, повышается уровень холестерина в крови, появляются признаки атеросклероза и ишемии — наличие многочисленных холестериновых бляшек в кровеносных сосудах. Отмечаются изменения в сердечно-сосудистой системе: брадикардия, диастолическая артериальная гипертензия легкой формы и образование выпота в полости перикарда (перикардит). В груди появляются болезненные ощущения, одышка при ходьбе или подъеме по лестнице. Возможно появление перемежающейся хромоты.

У женщин на фоне гипотиреоза развиваются нарушения репродуктивной системы, что связано со сбоем менструального цикла (аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения), развитие мастопатии. Ярко выраженный дефицит тиреоидных гормонов грозит бесплодием, менее явный гипотиреоз у некоторых женщин не препятствует беременности, но угрожает ей высоким риском самопроизвольного выкидыша или рождения ребенка с неврологическими нарушениями. И у мужчин, и у женщин происходит снижение полового влечения.

При гипотиреозе может возникнуть анемия, нарушиться работа печени.

Достаточно часто гипотиреоз сопровождают депрессивные состояния. Было выявлено, что от 8 до 14% людей, страдающих депрессивными состояниями, в действительности больны гипотиреозом. Возникают жалобы на слабость, утомляемость, расстройства сна (сонливость днем, затруднение засыпания вечером, бессонницу). Нервно-психические нарушения у детей старше 3 лет и у взрослых являются обратимыми и полностью проходят при назначении заместительной терапии.

Диагностика

Для постановки диагноза гипотиреоза врачом эндокринологом определяется факт снижения функции щитовидной железы на основании осмотра пациента, его жалоб, и результатов лабораторных исследований.

Основной проблемой диагностирования гипотиреоза является отсутствие специфических, свойственных только гипотиреозу, симптомов. Примерно у 15% взрослых людей с нормальной функцией щитовидной железы можно выявить несколько симптомов, характерных для гипотиреоза.  Основная сложность состоит в том, чтобы дифференцировать гипотиреоз от сходных по симптоматике заболеваний. Это не удается сделать при опросе и осмотре больного.

Для подтверждения диагноза применяются такие методы:

  • Анализ крови на гормоны щитовидной железы для определения уровня тироксина — Т4 и трийодтиронина  Т3 (тиреоидных гормонов) и уровень тиреотропного гормона  ТТГ (гормона гипофиза). При гипотиреозе отмечается пониженное содержание тиреоидных гормонов в крови, содержание ТТГ может быть как повышено, так и понижено;
  • Определение уровня аутоантител к щитовидной железе (АТ-ТГ, АТ-ТПО).
  • Биохимия крови (высокий уровень холестерина и других липидов);
  • УЗИ (ультразвуковое исследование) щитовидной железы;
  • Сцинтиграфия (состояние ткани щитовидной железы);
  • Тонкоигольная биопсия (наличие патологических клеток в ткани железы)  применяется редко, в случае угрозы опухоли).

Лечение

Главным в лечении гипотиреоза является восстановление нормального уровня тиреоидных гормонов в организме. Больные должны принимать синтетический аналог гормонов щитовидной железы. Особое внимание уделяется подбору дозы препарата. Например, пациентам с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями показана минимальная дозировка. 

Терапия проводится путем замены недостающих в организме тиреоидных гормонов их синтетическим аналогом  левотироксином (L-тироксином). 

Манифестный (клинический) гипотиреоз требует назначения заместительной терапии независимо от возраста пациента и сопутствующей патологии. Индивидуально назначается вариант начала лечения, исходная доза препарата и скорость ее возрастания.

При латентном (субклиническом) гипотиреозе абсолютным показанием для проведения заместительной терапии является его диагностирование у беременной женщины или планирование беременности в ближайшее время.

Состояние улучшается уже в первые две недели, а симптомы исчезают через 5-6 месяцев лечения. Прием препарата обычно не отменяют, так как нормализовать выработку тиреоидных гормонов как правило не удается, возможно только их медикаментозное замещение. 

У пожилых людей и ослабленных больных реакция на препарат развивается медленнее. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требуется особо тщательно подбирать дозу препарата (избыточный прием L-тироксина повышает риск стенокардии, мерцательной аритмии).

Для увеличения поступления йода назначают витамины и диету на основе йодосодержащих продуктов.

В случае гипотиреоза, возникшего в результате удаления щитовидной железы или лучевой терапии, показан прием синтетических гормонов в течение всей жизни. Пожизненное лечение гипотиреоза также необходимо на фоне аутоиммунного тиреоидита (болезни Хашимото). В процессе лечения пациенту необходимо регулярно посещать врача для коррекции дозы препарата, контролировать уровень ТТГ в крови.

Если гипотиреоз возникает на фоне других заболеваний, нормализация функции щитовидной железы чаще всего происходит в процессе излечения основной патологии. Симптомы гипотиреоза, вызванного приемом некоторых лекарств, устраняются после отмены данных препаратов.

Если причина гипотиреоза — недостаток употребления йода с пищей, больному назначают йодсодержащие препараты, употребление в пищу йодированной соли, морепродуктов.

Лечение гипотиреоидной комы проводят в отделениях интенсивной терапии и реанимации с назначением внутривенных введений больших доз тиреоидных гормонов и глюкокортикостероидов, коррекцией состояния гипогликемии, гемодинамических и электролитных нарушений.

Пациент должен находиться под постоянным наблюдением врача-эндокринолога, приходить на консультации 3-4 раза в год, сдавать анализы крови на гормоны и делать плановую электрокардиограмму (ЭКГ).

Профилактика

Если в семье существует отягченная гипотиреозом наследственность, то необходимо проходить плановые обследования. Женщинам среднего возраста, особенно в период менопаузы, надо стараться следить за питанием и употреблять пищу, богатую йодом. При появлении даже небольшого количества, приведенных выше симптомов, надо проконсультироваться с врачом и сдать анализы.

Если пациенту назначили лечение, важно систематически принимать лекарства и не отменять их без согласования с врачом.

 
Редакция портала
08 января 2014, 15:42
+4

Комментарии

ZDba47 http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
07 августа 2016, 12:53
rqJwRz http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
08 августа 2016, 03:37
uyWEDF http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
11 августа 2016, 12:11
Nice to meet you
31 августа 2016, 12:13
What sort of work do you do?
31 августа 2016, 12:13
What do you do for a living?
31 августа 2016, 12:13
I'd like to pay this cheque in, please
31 августа 2016, 12:13
We went to university together
31 августа 2016, 12:13
I can't hear you very well
31 августа 2016, 12:13
Where do you come from?
31 августа 2016, 12:13
I stay at home and look after the children
31 августа 2016, 12:13
I don't know what I want to do after university
31 августа 2016, 12:13
A few months
31 августа 2016, 12:13
Very interesting tale
01 сентября 2016, 08:54
Until August
01 сентября 2016, 08:54
A packet of envelopes
01 сентября 2016, 08:54
I need to charge up my phone
01 сентября 2016, 08:54
I've lost my bank card
01 сентября 2016, 08:54
I'm sorry, I'm not interested
01 сентября 2016, 08:54
real beauty page
01 сентября 2016, 08:54
How long are you planning to stay here?
01 сентября 2016, 08:54
A law firm
01 сентября 2016, 08:54
I'm not working at the moment
01 сентября 2016, 08:54
I came here to work
01 сентября 2016, 11:33
Insufficient funds
01 сентября 2016, 11:33
This is the job description
01 сентября 2016, 11:33
It's a bad line
01 сентября 2016, 11:33
How do I get an outside line?
01 сентября 2016, 11:33
No, I'm not particularly sporty
01 сентября 2016, 11:33
I'd like to apply for this job
01 сентября 2016, 11:33
Could I have a statement, please?
01 сентября 2016, 11:33
Your account's overdrawn
01 сентября 2016, 11:33
I've lost my bank card
01 сентября 2016, 11:33
Could I have a statement, please? https://gist.github.com/c12f426d6f0685fe269fdad9654bacaa salary levitra pharmacy online irresponsibility Union Square and a one-block area around the public plaza was evacuated after a call reporting the suspicious package was received at 11:50 a.m. local time, the San Francisco Police Department said in a statement.
02 сентября 2016, 06:52
The National Gallery https://gist.github.com/b7bca6e56e6cf62ff9eb70a213f20834 suspension tank buy levitra professional crime exciting The Democratic president's most immediate concern is the "fiscal cliff" of scheduled tax increases and spending cuts that could crush the U.S. economic recovery if it kicks in at the start of next year.
02 сентября 2016, 06:52
Hold the line, please https://gist.github.com/53da01246f6c3beffa60d09328c0d873 lobby levitra retail price brood Automatic Renewal Program: Your subscription will continue without interruption for as long as you wish, unless you instruct us otherwise. Your subscription will automatically renew at the end of the term unless you authorize cancellation. Each year, you'll receive a notice and you authorize that your credit/debit card will be charged the annual subscription rate(s). You may cancel at any time during your subscription and receive a full refund on all unsent issues. If your credit/debit card or other billing method can not be charged, we will bill you directly instead.
02 сентября 2016, 06:52
Have you got any ? https://gist.github.com/33acb7c6e3e7c7793600320fa11fff9f wonderful superstition cheap levitra india grief The cuts would represent around 3.3 percent of the bank'sconsumer lending employees, the bank said. Although the bankdoes not disclose how many of its staff work in home loansspecifically, Wells Fargo had over 11,000 mortgage loan officerson its payroll at the end of March.
02 сентября 2016, 06:52
I saw your advert in the paper https://gist.github.com/81eff040311e64572304f6b8cfeb9cd7 ocean judgment levitra india price lace "People all over the country will gather to show that we are not having a two- or three-day anger fit," said Al Sharpton, a preacher, television host and civil rights advocate joined by about 15 other clergy.
02 сентября 2016, 06:52
A few months https://gist.github.com/11a57eef8302d6af6badb3715f5da91f arrive skim levitra online prescription presented effectually Kohl's said comparable sales had slid for purchases paid for with a credit card, transactions typically made by people on a budget. And both Wal-Mart and Costco said sales of higher-ticket items such as electronics and games have been soft.
02 сентября 2016, 06:52
I'd like to speak to someone about a mortgage https://gist.github.com/28e8b57fe7752ae7ba4b04a4a2956726 magic levitrapurchase online file could Regardless of their group, participants who lost 10 percent of their body weight or more saw greater improvements in inflammation and other arthritis measures than those who dropped less weight, the researchers write in the Journal of the American Medical Association.
02 сентября 2016, 06:52
Thanks funny site https://gist.github.com/dbd35f9c2ecc037d8ba7f391bd2be89a submarine levitra online overnight allocation Someone handed the civilian firefighter a dog bowl filled with water, which he used to try to gain the chow's trust. The water didn't work, so he gave the pup a couple treats. Those seemed to do the trick.
02 сентября 2016, 06:53
Could I ask who's calling? https://gist.github.com/0b12d2f851862422616e8f9f269b959b warily widow levitra buy usa hillside Maduro narrowly won a vote this year to replace socialistleader Hugo Chavez, who died of cancer, but he has beenstruggling to deal with Venezuelans' grassroots problems, forgehis own political identity, and keep the ruling Socialist Partyunited.
02 сентября 2016, 06:53
How many would you like? https://gist.github.com/fa7ad5bfadf69b588911927fcc48b668 alluded independently levitra best prices invited decorate Several million Zimbabweans left their country in the decade before 2009, fleeing political turmoil and an economic meltdown that slashed real wages. Many say they went abroad to escape persecution by President Robert Mugabe's dominant ZANU-PF party, which critics accuse of using intimidation to stay in power.
02 сентября 2016, 06:53
I'm retired https://gist.github.com/5cab55c46fac6a9dbb42f55310ebb8cb error rum online levitra uk strain Loblaws has seen documents that suggest some suppliers mayhave outsourced production against company policy, spokeswomanJulija Hunter said in an e-mailed statement. The retailer has a“no-tolerance policy” over unauthorized outsourcing and isinvestigating, Hunter said, adding that Loblaws is confident ithasn’t placed any orders from Aswad.
03 сентября 2016, 00:30
I'm not interested in football https://gist.github.com/027d528d616df558005b2f711b812285 admittance levitra buying mate VTB and Petrocommerce declined to comment. Fedun andAlekperov could not immediately be reached for comment. (Reporting by Oksana Kobzeva and Elena Orekhova,; Additionalreporting by Katya Golubkova, Editing by Timothy Heritage)
03 сентября 2016, 00:30
What part of do you come from? https://gist.github.com/72384c64b6e51516d2a90180726549b0 gaze spiteful levitra prescription cost comer The devastated downtown remained dangerous for days after the crash as responders put out fires and struggled to keep the remaining oil tankers cool so they wouldn't explode. The hazardous conditions delayed the search for people missing -- and now for bodies.
03 сентября 2016, 00:30
Do you play any instruments? https://gist.github.com/888effff4d6f8e430cf8a3afb02576d9 awake appetite cheapest levitra australia relate Since the Giudices have been accused of 39 counts of fraud, including conspiracy to commit mail and wire fraud, bank fraud, making false statements on loan applications and bankruptcy fraud, the footage has been requested to see if there is any proof on tape of inappropriate spending.
03 сентября 2016, 00:30
I'll put her on https://gist.github.com/312a5a2e778d11cbd09e2d1e433f9bb4 inspect workshop levitra cost canada erring When I lived in California, I had Kaiser as my health care provider. They were amazing. All your healthcare was under one roof and a team of doctors depending on your health problem would work with you.
03 сентября 2016, 00:30
What do you like doing in your spare time? https://gist.github.com/0ca33caf0be6304623dd7e3179cfef92 informal buy levitra 20mg decimal mayor In the absence of protective legislation, the consumers’ only real weapon against the private sector, apart from the wrath of negative opinion in the blogosphere, is voting with their wallets in a way that harms this private sector business model. (Guerrilla strikes by the likes of Anonymous are recoverable, with ever more hardened systems, and to date have not reversed this trend). In the absence of an organised campaign, for which there appears to be no evidence, I don’t see this happening. This in turn leads me to conclude that our best bet continues to reside with the governments whose responsibility it is to insure public safety and security, the very entities that so many appear to trust far less than the private sector.
03 сентября 2016, 00:30
I'm a partner in https://gist.github.com/32b8131f375b621a213782b90e0dbf61 consistent levitra prices australia having calm Day received the Medal of Honor for escaping his captors for 10 days after the aircraft he was piloting was shot down over North Vietnam. In all, he earned more than 70 medals during service in World War II, Korea and Vietnam.
03 сентября 2016, 00:30
Yes, I play the guitar https://gist.github.com/pluma/050479471095a7477f7e instrument levitra online purchase brought According to the Brazilian Association of the Cosmetic, Toiletry and Fragrance Industry (ABIHPEC), the beauty sector has grown 10 percent annually over the last decade, as 40 million people joined Brazil's booming middle class.
03 сентября 2016, 00:30
Do you know the address? https://gist.github.com/fa7ad5bfadf69b588911927fcc48b668 bump levitra price cvs grotesque A sparse crowd at Steinbrenner Field greeted Rodriguez with cheers as he stepped to the plate for the first time in three days. A-Rod appeared to have a hit after slapping a 3-2 pitch from Bradenton pitcher Robby Rowland toward the hole between third and short, but a Derek Jeter-like jump throw from Marauders shortstop Alen Hanson beat a sluggish Rodriguez to the bag.
03 сентября 2016, 00:30
How many days will it take for the cheque to clear? https://gist.github.com/c991ea543413e52224d3dc88c6aa7356 winding collected buy levitra usa ported When US Secretary of State, John Kerry, began his diplomatic effort to restart the moribund peace process in March, he was adamant that there would be no pre-conditions for talks. However, it is understood that he gave a personal assurance to Mahmoud Abbas, the Palestinian Authority President, that 1967 borders would be the starting point for negotiations.
03 сентября 2016, 00:30
good material thanks http://www.cfastresults.com/why-cfast/ organization sap buy cymbalta no prescription discussing The San Carlos City Council declared a state of emergency late Friday afternoon and held an emergency meeting to discuss PG&E’s refusal to shut down the pipeline, according to a statement from the city manager’s office.
10 октября 2016, 10:05
What company are you calling from? http://www.cfastresults.com/why-cfast/ mineral buy cymbalta 60 mg worker Is this guy the most clueless man in the world? I find his Johnny One Note approach so tone deaf and offensive. The facts from around the world belie his argument...but then there are the Death Wish movies and Fox News to compensate for reality...so whatever
10 октября 2016, 10:06
I'm happy very good site http://www.cfastresults.com/why-cfast/ alert globe buy online cymbalta lights invalid The government has done little to rein in spending and iswatering down the impact of the tax hike, so some critics doubtTuesday's move will be enough to get Japan on track to achieveits goal of halving the budget deficit - excluding debt serviceand income from debt sales - by the fiscal year to March 2016and balance it five years later.
10 октября 2016, 18:28
I can't get a signal http://www.cfastresults.com/why-cfast/ privacy carpet buy duloxetine online dubious above “I think Bilal Powell has had just an excellent first quarter of the season. I will tell you, Bilal Powell has done a heck of a job so far up to date,” Mornhinweg said. “Not only running the football. He’s done a heck of a job in the protection, he’s a very well-rounded back.”
10 октября 2016, 19:38
71ALLD http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
15 октября 2016, 05:15
RoW1rx http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
15 октября 2016, 05:27
kKAfvs http://www.FyLitCl7Pf7ojQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
03 января 2017, 18:50
Z9A0Wv http://www.FyLitCl7Pf7ojQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
03 января 2017, 18:52
1JtSnw http://www.FyLitCl7Pf7ojQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
04 января 2017, 02:53
AIQ6t9 http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
29 января 2017, 19:48
iLSOcB http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
29 января 2017, 19:55
17xCDw http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
29 января 2017, 23:11
XIERvB http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
29 января 2017, 23:15
2UghUz http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
30 января 2017, 13:06
J50c3n http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
30 января 2017, 14:24
JjZSsL http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
01 февраля 2017, 15:15
Железные водосточные системы
Водосточная система - важная составляющая при строительстве каждого строения. Она защищает фасад от воды и грибка, при использовании системы рекуперации аккумулирует дождевую воду для предстоящего использования. Монтаж водосточных систем просит высочайшего профессионализма исполнителя. Правильно установленная водосточная система- типичная визитная карточка работы жестянщика.
Аспекты выбора материала
Основными критериями при выборе материала для водосточных систем являются:
крепкость;
обрабатываемость;
эстетичность;
безопасность;
стоимость. [img]http://ферумкровля.рф/wp-content/uploads/2017/03/FerumKrovlya-dymnik32-300x197.jpg[/img]
08 мая 2017, 09:35
PJZHbH http://www.LnAJ7K8QSpkiStk3sLL0hQP6MO2wQ8gO.com
18 мая 2017, 23:11
lcrM0d http://www.LnAJ7K8QSpkiStk3sLL0hQP6MO2wQ8gO.com
19 мая 2017, 17:15
uNp3k2 http://www.LnAJ7K8QSpkiStk3sLL0hQP6MO2wQ8gO.com
07 июля 2017, 19:49
Ox6au3 http://www.FyLitCl7Pf7ojQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
12 сентября 2017, 05:32
B1TmCU https://www.genericpharmacydrug.com
11 мая 2018, 23:13
Ваше слово?
Написать комментарий...

Болезнь лечат

Земская больница
Избирателей, 110, Уралмаш
(343) 278-28-18
ВитаМедика
Бажова, 193, Парковый
(343) 286-80-14, (343) 253-26-81
Гармония
Черепанова, 28, ВИЗ
(343) 254-66-66

X