Главная Каталог болезней Болезни почек и мочевых путей Апостематозный пиелонефрит
Редакция портала
09 марта 2014, 16:52 102 +2

Апостематозный пиелонефрит 

Группа заболеваний: болезни почек и мочевых путей
Смежные болезни: карбункул почки, пиелонефрит острый, пиелонефрит хронический, эмфизематозный пиелонефрит
Врачи в каталоге: нефролог, хирург
Пораженный орган: почка
 

Описание

Апостематозный пиелонефрит - гнойно-воспалительное урологическое заболевание с образованием множественных мелких гнойничков (апостем) в паренхиме, преимущественно в корковом веществе почки. Это один из видов острого гнойного пиелонефрита.

Двусторонний апостематозный пиелонефрит имеет неблагоприятный прогноз, летальность достигает 15%.

Существует вероятность развития поздних тяжёлых осложнений после органосохраняющих операций (частые обострения хронического пиелонефрита, нефрогенная артериальная гипертензия, сморщивание оперированной почки, образование камней и др.) диктует необходимость пожизненной активной диспансеризации больных.

Причины

Различают первичный и вторичный острый гнойный пиелонефрит.

  • первичный острый гнойный пиелонефрит возникает на фоне неизменённой до этого почки;
  • вторичный - на фоне имеющегося заболевания (например, мочекаменной болезни). 

При обструкции мочевыводящих путей процесс бывает односторонним, при гематогенном происхождении (перемещении инфекции через кровь) - двусторонним.

Как развивается болезнь

Выделяют четыре этапа развития инфекционного процесса, приводящих к возникновению апостематозного пиелонефрита.

1. Повторяющаяся кратковременная бактериемия. Микроорганизмы могут попадать в кровь путём пиелолимфатических и пиеловенозных рефлюксов из экстраренальных очагов инфекции, находящихся в органах мочевой системы. Небольшое поступление инфекции не приводит к развитию сепсиса. Бактерии погибают, а продукты их распада выводятся с мочой. При этом повреждается мембрана гемокапилляров клубочков почек, которая становится проницаемой для микроорганизмов.

2. При повторяющемся поступлении бактерий в кровь некоторое их количество может пройти через мембрану и попасть в просвет капсулы, а далее - в просвет извитого канальца I порядка. Если отток по внутрипочечным канальцам не нарушен, процесс может ограничиться появлением бактериурии.

3. При внутрипочечном стазе мочи или замедлении оттока по канальцам (обструкция мочевыводящих путей, относительное обезвоживание организма) микроорганизмы, попавшие в просвет капсулы клубочка и извитого канальца I порядка, начинают быстро размножаться. Несмотря на контакт с очагами инфекции, в этих отделах не нарушены эпителий и базальная мембрана.

По мере продвижения по извитому канальцу размножившиеся микроорганизмы попадают в мочу, которая является для них неблагоприятной средой. Начинается массивная агрессия бактерий против относительно слабо защищенных клеток канальцевого эпителия. Одновременно происходит бурная, но запоздалая лейкоцитарная реакция, сопровождающаяся проникновением большого количества лейкоцитов в просвет канальцев. Клетки эпителия распадаются и гибнут. Базальная мембрана во многих местах разрывается. Сильно инфицированное содержимое извитого канальца II порядка проникает в межуточную ткань почки.

Если микрофлора достаточно вирулентна, а защитные реакции организма ослаблены, первичные перитубулярные инфильтраты нагнаиваются. Гнойники локализуются в поверхностных слоях коркового вещества почки, так как именно здесь расположена большая часть извитых канальцев II порядка. Гнойники мелкие (перитубулярные инфильтраты не могут достигать больших размеров), их много (массивная инвазия инфекции происходит через значительное число клубочков). Они слабо отграничены лейкоцитарным и соединительнотканным валом. Из-за недостаточной изоляции наблюдается значительная резорбция продуктов гнойного воспаления. Это может привести как к местным (острая дегенерация, вплоть до некроза канальцевого эпителия), так и общим нарушениям, обусловленным остро развившейся инфекционно-септической токсемией.

Среди общих нарушений на первый план выступают изменения функции сердечно-сосудистой, нервной дыхательной систем, печени. Возможны вторичные (токсико-септические) дегенеративные изменения в контралатеральной почке, вплоть до тотального некроза канальцевого эпителия и кортикального некроза, приводящие к развитию острой почечной недостаточности.

При затянувшемся течении апостематозного нефрита могут наблюдаться другие проявления патологического процесса. При удовлетворительной защитной реакции и обычной вирулентности флоры отдельные апоаемы сливаются, отграничиваются более плотным клеточным, а затем и соединительнотканным валом, превращаясь в абсцессы. Одновременно усиливается фибропластическая реакция. Соединительная ткань почки разрастается, грубеет. В ней возникают очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток. Утолщается интима многих внутрипочечных артерии. Некоторые вены тромбнруются. Вследствие этого могут возникнуть зоны относительной ишемии паренхимы почки. В других случаях воспалительный процесс распространяется на всю соединительнотканную строму органа, которая подвергается диффузной массивной инфильтрации полиморфноядернымн лейкоцитами. Именно поэтому возникают тяжёлые изменения во внутрипочечных сосудах (тромбоз артерий) с формированием зон местной ишемии. Нередко суперинфекция может привести к возникновению па фоне апостематозного пилонефрита карбункула почки.

Почка, поражённая апостематозным нефритом, увеличена, сине-вишнёвого или сине-багрового цвета. Фиброзная капсула её утолщена, околопочечная жировая капсула отёчна. После снятия капсулы поверхность кровоточит. На ней видны множественные очаги воспаления, имеющие вид гнойничков величиной 1-2,5 мм в диаметре, расположенных одиночно или группами. При большом количестве гнойничков почка становится дряблой (вследствие отёка и дистрофии паренхимы). Мелкие гнойнички видны не только в корковом, но и в мозговом веществе (в редких случаях они содержатся только в мозговом веществе.)

Симптомы

Симптомы апостематозного пиелонефрита во многом зависят от степени нарушения пассажа мочи.

При гематогенном (первичном) апостематозном нефрите болезнь проявляется внезапно (часто после переохлаждения или переутомления перенесённой интеркуррентнои инфекции). Заболевание начинается с резкого повышения температуры тела (до 39-40 С и более), которая затем быстро снижается; потрясающего озноба, обильной потливости.

Появляются симптомы тяжёлой интоксикации: слабость, тахикардия, головная боль, тошнота, рвота, адинамия, снижение артериального давления. На 5-7-е сут усиливается боль в поясничной области, которая в начале заболевания бывает тупой. Это объясняется вовлечением в процесс фиброзной капсулы почки или прорывом гнойничков. Обычно с самого начала заболевания определяют болезненность при пальпации соответствующей области, увеличение почки.

При первичном апостематозном нефрите процесс может быть двусторонним, но заболевание не всегда начинается одновременно с обеих сторон. В моче изменений сначала может не быть. Позже выявляют лейкоцитурию. протеинурию, истинную бактериурию, микрогематурию. Картина крови характерна для сепсиса: гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, токсигенная зернистость лейкоцитов, гипохромная анемия, увеличенная СОЭ, гипопротеинемия.

При затяжном течении боль в области почки усиливается, появляются ригидность мышц передней брюшной стенки на стороне поражения и симптомы раздражения брюшины. Инфекция по лимфатическим путям может проникать в плевру и вызывать развитие экссудативного плеврита, эмпиемы. Возникают септицемия, септикопиемия. Можно наблюдать внепочечные очаги гнойного воспаления - в лёгких (метастатическая пневмония), в головном мозге (абсцесс мозга, базальный менингит), в печени (абсцесс печени) и других органах. Развиваются острая почечная недостаточность и печёночная недостаточность, возникает желтуха.

Вторичный апостематозный нефрит, в отличие от первичного, обычно начинается через 2-3 сут (иногда позже) после приступа почечной колики. Иногда он развивается на фоне хронической обструкции мочевыводящих путей, а также вскоре после операции, предпринятой на почке или мочеточнике по поводу мочекаменной болезни, после резекции мочевого пузыря, аденомэктомии. Чаше всего процесс появляется при осложнении послеоперационного периода обструкцией мочевыводящих путей, мочевого свища почки или мочеточника. Заболевание начинается с озноба и усиления боли в поясничной области. В дальнейшем первичный и вторичный апостематозный нефрит протекают почти одинаково.

Диагностика

Диагностика апостематозного нефрита основывается на анализе анамнестических данных, клинических признаков, результатов лабораторных, рентгенологических и радиологических методов исследования. Сравнивают уровень лейкоцитов в крови, взятой из пальца и обеих поясничных областей (на стороне поражения лейкоцитоз будет выше).

На обзорной рентгенограмме поясничной области тень поражённой почки увеличена, отсутствует или сглажен контур поясничной мышцы на этой стороне, отмечают искривление позвоночного столба в сторону поражённого органа. Вследствие воспалительного отёка околопочечной клетчатки виден ободок разрежения вокруг почки. При развитии патологического процесса в лоханке или мочеточнике наблюдают тень мочевого камня.

Информативна экскреторная урография. На урограммах отсутствует подвижность почки при дыхании. Мочевыделительная функция снижена или отсутствует, интенсивность тени контрастного вещества, выделяемого поражённой почкой, низкая, орган увеличен, чашечки II порядка не контурируются либо деформированы. Увеличение почки может быть обнаружено с помощью томограммы и УЗИ.

При эхографическом исследовании выявляют следующие симптомы апостематозного пиелонефрита:

  • гипоэхогенные очаги в паренхиме с изначальными размерами до 2-4 мм:
  • утолщение коркового и мозгового слоев почки:
  • повышение эхогенности околопочечной клетчатки:
  • утолщение капсулы до 1-2 мм:
  • деформация чашечек и лоханки;
  • утолщение стенок лоханки.

При допплерографическом исследовании определяют локальное обеднение сосудистого рисунка, больше в корковом слое.

При динамической сцинтиграфии отмечают нарушение васкуляризации. секреции и экскреции. Обтурационный тип ренограммы свидетельствует о патологическом процессе в почке.

При проведении спиральной КТ удаётся получить следующие признаки заболевания:

  • неоднородное снижение плотности почки;
  • утолщение паренхимы почки.

Первичный апостематозный нефрит дифференцируют от инфекционных заболеваний, поддиафрагмального абсцесса, острого холецистопанкреатита, острого холангита. острого аппендицита, острого плеврита.

Лечение

Лечение апостематозного пиелонефрита заключается в экстренном оперативном вмешательстве. Почку обнажают подрёберной люмботомией, затем производят ее декапсуляцию. Вскрывают гнойники. Дренируют забрюшинное пространство, а при нарушенном пассаже мочи обеспечивают свободный её отток путём наложения нефростомы. Почечный дренаж сохраняют до восстановления проходимости мочевыводящих путей, ликвидации острого воспалительного процесса и нормализации функции почки.

В последнее время все шире используется внутреннее дренирование почки путём установки стента. Большинство урологов проводят дренирование почечной лоханки, как при первичном, так и при вторичном апостематозном нефрите. Однако ряд урологов при первичном апостематозном нефрите почку не дренируют. Как показывает опыт, установленный во время операции нефростомический дренаж при нормальном оттоке мочи после операции не функционирует. Сброс мочи идёт естественным путём. При двустороннем тяжелом процессе дренирование почки обязательно. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикационую терапию, коррекцию общих нарушений. После стихания острого воспаления лечение апостематозного нефрита проводят по схеме, применяемой при хроническом пиелонефрите.

При тотальном гнойничковом поражении почки у пожилых больных при наличии выраженной интоксикации, хорошей функции противоположной почки рекомендуют сразу производить нефрэкомию. Однако в связи с тем, что при первичном апостематозном пиелонефрите не исключена возможность поражения второй почки, показания к нефрэктомии должны быть резко ограничены. Органосохраняющая операция при своевременном и правильном её выполнении, адекватном послеоперационном лечении обеспечивает удовлетворительный результат.

К сожалению, иногда операция оказывается запоздалой. Надо помнить, что интенсификация антибактериальной терапии без сочетанного воздействия на местный очаг не даёт ожидаемого результата. В таком случае следует рекомендовать раннее оперативное лечение апостематозного нефрита.

Профилактика

Профилактика апостематозного нефрита заключается в своевременной диагностике и лечении пиелонефрита, устранении препятствий, нарушающих отток мочи из верхних мочевыводящих путей, санации очагов инфекции в организме.

 
Редакция портала
09 марта 2014, 16:52
+2

Комментарии

hrgnb8 http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
08 августа 2016, 03:52
S2RIbc http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
08 августа 2016, 15:03
CTiXVp http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
12 августа 2016, 09:59
bWlBwt http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
12 августа 2016, 19:43
Where are you from?
31 августа 2016, 11:17
I'll call back later
31 августа 2016, 11:17
Can you hear me OK?
31 августа 2016, 11:17
Can you put it on the scales, please?
31 августа 2016, 11:17
On another call
31 августа 2016, 11:17
Special Delivery
31 августа 2016, 11:17
I'm a trainee
31 августа 2016, 11:17
I'll text you later
31 августа 2016, 11:17
We work together
31 августа 2016, 11:17
How many more years do you have to go?
31 августа 2016, 11:17
I'd like to pay this cheque in, please
31 августа 2016, 20:51
Where's the postbox?
31 августа 2016, 20:51
Do you know the address?
31 августа 2016, 20:51
Are you a student?
31 августа 2016, 20:51
I'm sorry, he's
31 августа 2016, 20:51
I didn't go to university
31 августа 2016, 20:51
Have you got any experience?
31 августа 2016, 20:51
Cool site goodluck :)
31 августа 2016, 20:51
How much is a First Class stamp?
31 августа 2016, 20:52
We've got a joint account
31 августа 2016, 20:52
I don't know what I want to do after university
01 сентября 2016, 04:22
Have you got any ?
01 сентября 2016, 04:22
I'd like to take the job
01 сентября 2016, 04:22
Can I call you back?
01 сентября 2016, 04:22
Other amount
01 сентября 2016, 04:22
I'm not sure
01 сентября 2016, 04:22
A packet of envelopes
01 сентября 2016, 04:22
Do you like it here?
01 сентября 2016, 04:22
What university do you go to?
01 сентября 2016, 04:22
I'm a housewife
01 сентября 2016, 04:22
Did you go to university?
01 сентября 2016, 09:47
Yes, I love it!
01 сентября 2016, 09:47
I'm sorry, he's
01 сентября 2016, 09:48
Could I have a statement, please?
01 сентября 2016, 09:48
I'd like to withdraw $100, please
01 сентября 2016, 09:48
Do you play any instruments?
01 сентября 2016, 09:48
I'm on work experience
01 сентября 2016, 09:48
Do you know what extension he's on?
01 сентября 2016, 09:48
How much is a First Class stamp?
01 сентября 2016, 09:48
I'm about to run out of credit
01 сентября 2016, 09:48
What sort of music do you listen to? https://gist.github.com/81b632ee17c75d9d5807da7a6dd5c134 eloise levitra low prices future Oracle said on Wednesday new software sales andInternet-based software subscriptions rose 4 percent to $1.7billion in its fiscal first quarter which ended in August, inline with its own forecasts. Analysts on average had expectedabout $1.63 billion, Ives said.
02 сентября 2016, 06:05
It's OK https://gist.github.com/f7644f2a7ddf54320ce03ad2c3a4b3fe powers interruption buy levitra professional tragedy formally “You can’t buy experience,” Ryan said. “But with that being said, we still have to do a much better job of, with Geno in particular, protect(ing) the football at all costs. You can’t be nonchalant about (ball protection technique). You have to protect the ball.”
02 сентября 2016, 06:05
Excellent work, Nice Design https://gist.github.com/729eefd918f423532faf8f4b45691042 prevailed login levitra to buy margaret wealthy The chance of getting the EU to swing behind a pro-City strategy may, on the face of it, seem pie in the sky. Many people blame financiers for the financial crisis. So how could they be part of the solution? What’s more, Continental Europeans have long tended to be suspicious of financial markets.
02 сентября 2016, 06:05
Some First Class stamps https://gist.github.com/1d0b86bad9108391f01d21a84100c8a0 rhyme deserts levitra generic prices faces The Texas megachurch outbreak was sparked by a non-vaccinated visitor who was infected in Indonesia and then returned to expose unvaccinated church members, staffers -- and children in a day care center. In the wider community, more than 98 percent of kids are immunized and less than 1 percent are exempt, county officials say. But the congregation of unvaccinated people allowed the disease to catch hold. 
02 сентября 2016, 06:05
Three years https://gist.github.com/e1a23028882a34f957bfb80316486385 tickle bathe levitra price comparison snoop disposition But looking at the standings, it looks like Sutton, and not Pettine, is the one doing more damage to the Jets’ playoff chances. Because of the success this season in Kansas City, where Sutton is the defensive coordinator, it appears almost a lock that both the Chiefs and Denver will make the playoffs, leaving just one wild-card spot for the rest of the AFC.
02 сентября 2016, 06:05
My battery's about to run out https://gist.github.com/ad452ba6d2b4882b119a30b7bc5b9622 smelt buy levitra professional eye pity Seeds of the ruckus may have been planted a day earlier when Smith and Jemele Hill, another ESPN personality, spoke at an NABJ event. Douglas, who appeared to be drunk, wanted to take over the microphone but Hill wouldn’t let him. Smith and Hill are longtime friends.
02 сентября 2016, 06:05
Looking for work https://gist.github.com/c1683dbca35612b8570e77bd8e913ae1 trick buy levitra online elephant detrimental Neither Murphy nor Lambert provided any immediate further details on his role. The show has had some famous performers do brief guest spots, while others do arcs of varying lengths as a character in the drama.
02 сентября 2016, 06:05
Where's the nearest cash machine? https://gist.github.com/32b8131f375b621a213782b90e0dbf61 decide levitra sales online marriage Sadly, Rivera’s past was riddled with tragedy as the singer known as “La Diva de la Banda” revealed in her autobiography “Unbreakable” about being raped by three men during her first marriage and attempting suicide at 19. She reportedly wanted to write her book, which was released on her 44th birthday on July 2, 2013, in order to inspire and empower women with similar struggles.
02 сентября 2016, 06:05
What line of work are you in? https://gist.github.com/a8ff3e42c54965f7c181898a30fa3c43 brown exercise levitra buy uk amber “This is international drug-dealing,” said Tom Galvin of the Digital Citizens Alliance. “It’s coming from places we have no control over, and it’s going directly to our kids.”
02 сентября 2016, 06:05
I study here https://gist.github.com/5954c01724d35099167bc15fbac95a16 shooting reflection levitra order online excuse until The company said it had suffered from lengthening investmentdecisions and that a portion of its clients had chosen to rentrather than buy software licences, bringing in less short-termrevenue than expected.
02 сентября 2016, 06:05
I'm in my first year at university https://gist.github.com/b5001dc7763deaec6e7db037acfca53a rejection transfer levitra cost canada cooking completed INSTRUMENT LAST PCT CHG NET CHGS&P 500 1675.02 1.36% 22.400USD/JPY 99.05 0.11% 0.11010-YR US TSY YLD 2.5721 -- 0.000SPOT GOLD 1284.85 0.01% 0.160US CRUDE 104.49 -0.40% -0.420DOW JONES 15460.92 1.11% 169.26ASIA ADRS 141.15 3.06% 4.20-------------------------------------------------------------
02 сентября 2016, 14:07
I've been cut off https://gist.github.com/72384c64b6e51516d2a90180726549b0 brings database buy levitra australia officer hideous The proposal “tells Republicans how they can claim they ultimately got something by saying Obama gave up his no-negotiations stance,” the source said. At the same time, the White House could say that it stood its ground, because negotiations would be technically be separate from passage of government funding and debt ceiling bills.
02 сентября 2016, 14:07
Where do you live? https://gist.github.com/af25cef66f16dba38a9c061a0292303a connections identical levitra cheapest suspicions MSCI's broadest index of Asia-Pacific shares outside Japan fell 0.6 percent. Its 12-month forwardprice-to-earnings ratio stood at 11.8 as of last week, below a10-year average of 12.4, Thomson Reuters Datastream data showed.
02 сентября 2016, 14:07
I don't know what I want to do after university https://gist.github.com/22f8940929895a6af1b4787e6f67e740 civil security levitra pharmacy online cleanup The third season of "Game of Thrones" is over, but Republican fans of the fantasy television show can keep the "War of the Five Kings" going with a new game from the National Republican Committee: "Game of Dems."
02 сентября 2016, 14:07
I like it a lot https://gist.github.com/81eff040311e64572304f6b8cfeb9cd7 zigzag shoes cost of levitra ally worst "It is a fair course," says Clarke. "There are none of those quirky links holes with cambered fairways where you get bad results from good shots. If I had my way, The Open would be played here every year. It is every bit as good as any of the Open courses and deserves to be on the roster." If and when The Open does return to the club, golf fans are in for a right royal treat. It is hard to imagine a course which better illustrates the exquisite torture that is links golf: potential birdies turned into double bogeys by lurking bunkers or sudden gusts of wind. The very names of the holes tell their own story: Giant's Grave, White Rocks, Himalayas, Calamity Corner, Purgatory.
02 сентября 2016, 14:07
Is it convenient to talk at the moment? https://gist.github.com/63aff1b37195c6db29ffc0c5cea31363 overflow roughly levitra prices cvs gigantic In recent years, Miami Beach police have come under scrutiny for a series of shootings and improper conduct, including the death of a 22-year-old man who was shot 16 times by police two years ago during a Memorial Day weekend hip-hop festival.
02 сентября 2016, 14:07
How do you do? https://gist.github.com/310246dcaa92f5bb85f7279763671ef0 fact levitra online order slam LONDON, Aug 6 (Reuters) - U.S. bank JP Morgan Chase & Co, which plans to stop trading in physical commodities,has bought the over-the-counter business in commodityderivatives of Switzerland's UBS AG, the banks said onTuesday.
02 сентября 2016, 14:07
Sorry, I ran out of credit https://gist.github.com/17f0230d446cda7e1ab5b6d0e73ec414 accidental order levitra generic injure retiring At Beverly Loan Co., a brick-and-mortar pawn business outside Los Angeles that has catered to the wealthy for 75 years, business is also brisk, and small business customers are on the rise, says owner Jordan Tabach-Bank.
02 сентября 2016, 14:07
Very funny pictures https://gist.github.com/0304a6a78b947fb01aa0faca35c94cf9 preview cheapest generic levitra shook prediction Similiarly, in 1997-98, the weather pattern known as El NiГ±o made itself felt in the US and elsewhere. On TV and in the newspapers, it was blamed for everything – wrecking tourism, causing more allergies, melting ski slopes, creating snowstorms, even causing a dip in Disney’s share price.
02 сентября 2016, 14:07
Do you know each other? https://gist.github.com/22f8940929895a6af1b4787e6f67e740 rain levitra 20mg prices curse The EPA is considering whether to adjust the federalbiofuels mandate for 2014 because the gasoline market isbecoming saturated with fuel at the 10 percent blend rate. Theproposal is under White House review.
02 сентября 2016, 14:07
Could I order a new chequebook, please? https://gist.github.com/8a8f36ae903c286f11d8a4e5570dce34 moving buy original levitra fried closure “Use your pen for Islam and plight of Muslim ummah (community) and reveal the conspiracy of tiny elite who want to enslave the whole humanity for their evil agendas in the name of new world order,” Rasheed wrote.
02 сентября 2016, 20:33
Could I have an application form? https://gist.github.com/37cd5be1316a49b10fe7426350fa4bcd thirteenth buy original levitra poems bates Israel Dagg found another gear. Kicking the ball to him was a wasted exercise by Australia because if it was not returned with interest then it was run back at them, either by Dagg or in liaison with his wingers Julian Savea and Smith.
02 сентября 2016, 20:33
I'm training to be an engineer https://gist.github.com/3906ab05361fe6470243419c023e66f6 souvenirs order levitra uk lash decency Beyoncé decided to wait until early December so her single will come out right after Gaga, Katy and Miley release their albums. It’s all because she wants everyone to know exactly who the queen is, a source tells Confidenti@l.
02 сентября 2016, 20:33
Go travelling https://gist.github.com/08c9a8849df248d61aec99f33c32af67 crisp levitra buy us snigger At the same time, the biggest Swiss insurer’s SME Risk Index survey shows perceptions of market risk have dropped from a high of 44.55 points on the index to 43.41 over the same time frame.
02 сентября 2016, 20:33
How many are there in a book? https://gist.github.com/42de4b990a0813bd5ef3f238fa691102 plate levitra india price everyone subject The music, television and film industries have already gone digital with software and platforms that tap into consumers' demand for on-the-go media content for mobile devices and customize content based on users' habits and preferences.
02 сентября 2016, 20:33
Could I have an application form? https://gist.github.com/0684403a2b0107a8309cde68d7ac70e0 butter ambitious levitra generic cost statute hundredth Viral cardiomyopathy can be caused by more than 30 different viruses, according to the U.S. Centers for Disease Control and Prevention. These can include common flu viruses, cold viruses, Epstein Barr virus and hepatitis C.
02 сентября 2016, 20:33
Best Site good looking https://gist.github.com/fc19ed9f7ba8d47e76719c233d28c80d fried approve levitra prescriptions online polish permission Brockman, controlled by Hong Kong-based limousine companyWah Nam International, welcomed the decision, and is nowawaiting the regulator's ruling on Fortescue's proposed floorand ceiling price for access, due within the next 30 days.
02 сентября 2016, 20:33
I'm only getting an answering machine https://gist.github.com/a84d7c42d990787ab6993b317f25e76f guinea card levitra cheapest recipe even Pretty dumb to go anywhere near the Fukushima nuclear plant. TEPCO in collusion with the Government and the media , has deceived the people of Japan. There have been many lies about the leaks and radiation for three years. Most nuclear professionals are not involved in the clean-up. TEPCO has hired the homeless and downtrodden through outsourcing companies controlled by the yakuza to clean up the leaks. These poor souls are paid high salaries and have no idea of the dangers of being exposed to radiation. There is no monitoring of their health and they are dumped back and new recruits are brought in for more work. It is incredible that Japan has failed as a country to protect it’s people. And more dangers lie ahead in November as nuclear rod bundles will be extracted from reactor #4, an extremely delicate operation. In event of a slight mishap radiation will be spread far and wide.
02 сентября 2016, 20:33
Your cash is being counted https://gist.github.com/5f1aecdbaf5e5f4e076a982ab1da6af5 plaster levitra usa price breeds The Dow Jones Industrial Average slipped 25.50points, or 0.16 percent, to end at 15,542.24 - a day afterclosing at a record 15,567.74. The Standard & Poor's 500 Index fell 6.45 points, or 0.38 percent, to finish at 1,685.94.
02 сентября 2016, 20:33
Which year are you in? https://gist.github.com/2fa48d32743b7ff8f2cd90ff2375a580 arguments levitra online rx daylight That could mean an agreement is reached early next year, with the laws possibly coming into force in 2015. For the United States, this could substantially change how data privacy rules are implemented globally.
02 сентября 2016, 20:33
I'm sorry, he's https://gist.github.com/13f555f518ec2a12b6212171e9d6a9c9 police played cheapest levitra prices walter accompanying According to Al Jazeera, the report finds the government's intention in conducting the inquiry was likely aimed at "regime continuance, when the regime is desperate to distance itself from any responsibility for the national disaster that occurred on its watch." It says that the inquiry was likely "a reluctant response to an overwhelming public and parliamentary demand."
03 сентября 2016, 01:17
We're at university together https://gist.github.com/sharontheil/83248ba3ce757ca3e11b dancer sweetheart cheap levitra 20mg opposed The recall affects cars built from April 1, 2008 through March 16, 2012, Hyundai said in a statement. The company said it decided on the recall after reviewing an investigation notice from the National Highway Traffic Safety Administration, the nation's auto safety watchdog.
03 сентября 2016, 01:17
Sorry, I'm busy at the moment https://gist.github.com/e90a7e7d4464a01513eb everybody alibi levitra to buy damp limb That's because Pearn and co-director Cody Cameron said they based Chester V on some of the world's most celebrated entrepreneurs - Apple's Steve Jobs, Virgin's Richard Branson, astronomer Carl Sagan and Disney creator Walt Disney.
03 сентября 2016, 01:17
What university do you go to? https://gist.github.com/fa1eb975cf474878389633ebc4a7279c formally stone levitra brand online defend flowerbed Last month, Merck reported lower-than-expected secondquarter revenue, partly because of disappointing results foranimal health products. Animal health sales fell 2 percent to$851 million, hurt by weak demand for swine products.
03 сентября 2016, 01:17
How much were you paid in your last job? https://gist.github.com/b9f36c01b7f4003e7dbae35dd12c7b45 past contend levitra online australia pier SWANSEA, Wales — Two goals each from Robin van Persie and Danny Welbeck saw Manchester United beat Swansea 4-1 Saturday in David Moyes’ first Premier League game as manager of the defending champion.
03 сентября 2016, 01:17
How do you spell that? https://gist.github.com/22f8940929895a6af1b4787e6f67e740 diameter buy discount levitra bar printer The president is dedicated to the principle of government spending even as we have trillion dollar deficits, telling the nation we don't have a spending problem. He believes we can't slow the growth of spending because it will cause the economy to crash and hundreds of thousands of people to lose their jobs. The hard left has a champion in the president when it comes to a hatred of capitalism, which was encapsulated when Obama stated "you didn't build that." And there is no one who can say that the president was working across the aisle when Obamacare was muscled through Congress without a Republican vote.
03 сентября 2016, 01:17
Could I have an application form? https://gist.github.com/99d20fd3382b5a81da5f0388846081fd frolic booty buy authentic levitra designs minutes The latest results echo ABC/Post results in mid-September, in which 49 percent of Americans said Obama wasn’t doing enough to compromise on a budget plan, while more, 64 percent, said the Republican leaders in Congress weren’t doing enough to compromise. Additionally, just 27 percent in that poll favored using a government shutdown as way to prevent implementation of the new federal health care law.
03 сентября 2016, 01:17
Go travelling https://gist.github.com/f247e4eb5d63748917787f4b2ccef9f0 cap upwards levitra purchase uproar seeds On Sunday, the Daily News’ Greg B. Smith reported that Weiner took $43,100 from his campaign account to pay a private-investigative firm he had called in while attempting a coverup in the scandal that forced him from Congress in 2011.
03 сентября 2016, 01:17
Do you have any exams coming up? https://gist.github.com/42372dfd80bab504c170620937473950 nicer friendship levitra retail price expanded pressed The bill also requires doctors performing an abortion to have admitting privileges at a hospital within 30 miles of the abortion clinic. Supporters of that provision said it was important in case complications arose in an abortion and the woman needed to be hospitalized.
03 сентября 2016, 01:17
Yes, I love it! https://gist.github.com/5bda942a41008cd6b28c831e2ae015ca suspended follows price levitra walmart sleigh "We will implement prudent and responsible macroeconomic policies to ensure mutually reinforcing effect of growth and to maintain economic and financial stability in the region, and prevent negative spillover effect."
03 сентября 2016, 01:17
Insert your card http://www.cfastresults.com/why-cfast/ wearisome can i buy cymbalta online mallet inspection Rumination and self-blame have long been accepted by health professionals as part of the problems that can lead to depression and anxiety - the two most common mental health problems in the UK, according to the Mental Health Foundation.
10 октября 2016, 09:43
Special Delivery http://www.cfastresults.com/why-cfast/ hope buy cymbalta online cheap install "It is unfortunate there has been Republican division," Cruz said in his final floor speech ahead of a series of CR votes. "We will have the opportunity for Republicans to come home."
10 октября 2016, 13:33
I like watching football http://www.cfastresults.com/why-cfast/ sorting cymbalta buy online flood gleaming Following the resolution on Thursday of the rules controversy and after the fatal accident in May that left Sweden's challenger Artemis unable to sail, the race will be the first in the Luis Vuitton Cup, which officially started a week ago but has yet to see two boats compete.
10 октября 2016, 16:36
this is be cool 8) http://www.cfastresults.com/why-cfast/ teams buy cymbalta in canada inherited condescending True, but that won’t help him in his arbitration case. And though he wouldn’t talk in specifics, he made it clear he is not looking to make a last-minute deal with MLB that would keep embarrassing details from becoming public.
10 октября 2016, 18:52
rXRNB3 http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
15 октября 2016, 08:28
PcZt2R http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
15 октября 2016, 08:47
u7UFES http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
15 октября 2016, 10:32
elnycK http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
15 октября 2016, 11:01
OkRK7A http://www.FyLitCl7Pf7ojQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
03 января 2017, 18:52
qT0HUc http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
29 января 2017, 23:12
XmuAgx http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
29 января 2017, 23:15
s7O3bg http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
30 января 2017, 11:52
P38AYx http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
30 января 2017, 13:03
raMc1j http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
30 января 2017, 13:52
vQY9mI http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
30 января 2017, 15:12
Oxov0k http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
01 февраля 2017, 16:01
qwM4ag http://www.LnAJ7K8QSpkiStk3sLL0hQP6MO2wQ8gO.com
18 мая 2017, 15:20
d3Dluc http://www.LnAJ7K8QSpkiStk3sLL0hQP6MO2wQ8gO.com
18 мая 2017, 22:58
Ваше слово?
Написать комментарий...

Болезнь лечат

Шанс
Крауля, 82, ВИЗ
(343) 385-00-01, (343) 232-47-27
Екатеринбургский Мед. Центр
Родонитовая, 10, Ботанический
(343) 379-07-70, (343) 382-79-40, (343) 382-79-41
Преображенская клиника
ул. Гагарина, д. 28, ЖБИ
(343) 216-11-66, (343) 216-16-61

X