Редакция портала
06 марта 2014, 19:08 4 +2

Нефроптоз 

Группа заболеваний: болезни почек и мочевых путей
Врачи в каталоге: уролог, нефролог
Пораженный орган: почка
 

Описание

Нефроптоз (син. блуждающая почка, подвижная почка, опущенние почки) - заболевание, при котором почка смещается из своего ложа и её подвижность при принятии вертикального положения тела превышает физиологические границы. 

Диапазон нормальной подвижности почки в положении человека стоя колеблется от 1 до 2 см, а на высоте глубокого вдоха - от 3 до 5 см. Превышение этих параметров обусловило другое название заболевания - патологическая подвижность почки (ren mobile). При этом у больных нефроптозом почка легко занимает как нормальное, так и необычное положение.

Распространённость этого урологического заболевания среди женщин (1,54%) в десять и более раз выше, чем среди мужчин (0,12%). Это можно объяснить особенностями строения и функционирования женского организма: более широким тазом, ослаблением тонуса брюшной стенки после беременности и родов.

В среднем нефроптоз обнаруживают у 1,5% женщин и 0.1% мужчин в возрасте 25-40 лет, а у детей - в возрасте 8-15 лет. Патологическую подвижность правой почки наблюдают значительно чаще, что связано с ее более низким расположением и слабым связочным аппаратом по сравнению с левой почкой. В середине века было высказано предположение, что патологическое смещение почки может быть следствием неправильного развития кровообращения органа, в результате чего сосудистая ножка формируется более длинной. Кроме того, околопочечная клетчатка у таких пациентов развита слаоее. что способствует дополнительному смещению почки.

Прогноз нефроптоза благоприятный. Рецидивы заболевания редки. Выбор оперативной тики техника выполняемой операции и прогноз заболевания в целом зависят от сопутствующих заболеваний почки (гидронефроз, мочекаменная болезнь, пиелонефрит), оперативное вмешательство при которых сопровождается лечением обнаруженного нефроптоза.

Классификация 

Виды нефроптоза по Д. Мурванидзе.

I. Нефроптоз:

а) почка подвижная;

б) почка фиксированная.

II. Ротация почки:

а) вокруг продольной оси;

б) вокруг поперечной оси.

III. Нефроптоз осложненный:

а) пиелонефрит;

б) гипертония;

в) венозный стаз в почке;

г) пиелоэктазия, гидронефроз, уретерэктазия.

Также рассматривают функцииональные возможности почки:

  • нормальная функция почки;
  • субкомпенсированная функция почки;
  • декомпенсированная функция почки.

Предложенная классификация видов нефроптоза Д. Д. Мурванидзе является наиболее приемлемой из всех ранее предложенных, однако она не учитывает состояния функции почки и осложнения нефроптоза пиелонефритом, артериальной гипертонией, венозным стазом с явлениями гипоксии и гиперкапнии паренхимы почек и гематурией, что является большим ее недостатком.

Причины

Ряд патогенетических факторов способствует изменению связочного аппарата почки и предрасполагает к развитию нефроптоза. 

Главные причины нефроптоза (опущения почки) - инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы (зародышевая соединительная ткань), и снижение мышечного тонуса брюшной стенки. В последнем случае нефроптоз может быть частью спланхноптоза (смещения органов живота вниз по сравнению с их нормальным положением).

Одной из причин опущения почки может служить резкое исхудание. 

Особое место в возникновении и развитии нефроптоза занимает травма, при которой вследствие разрыва связок или гематомы в области верхнего сегмента почки, последняя смещается со своего ложа.

Среди причин нефроптоза у женщин значительный удельный вес составляет потеря упругости передней стенки живота в результате повторных беременностей. 

Как развивается болезнь

Различают три стадии развития нефроптоза:

  • I стадия: на вдохе удаётся отчётливо прощупать через переднюю брюшную стенку нижний сегмент почки, который при выдохе вновь уходит в подреберье;
  • II стадия: вся почка в вертикальном положении человека выходит из подреберья, но в горизонтальном положении вновь возвращается на своё обычное место или пальпирующая рука легко и безболезненно вводит её туда;
  • III стадия: почка не только полностью выходит из подреберья, но и легко смещается в большой или малый таз.

В связи с особенностями забрюшинного пространства, различной прочностью и длиной связочного аппарата опущение почки происходит не в строго вертикальном направлении. Орган в процессе скольжения в забрюшинном пространстве вниз совершает ротацию вокруг поперечной оси (сосуды-ворота-тело почки), вследствие этого её нижний полюс приближается к средней оси тела, а верхний отходит в латеральную сторону, т.е. происходит запрокидывание почки.

Если в I стадии нефроптоза эти изменения выражены незначительно, то во II стадии ротация почки вокруг оси достигает значительной степени. При этом сосуды почки резко растягиваются, а их диаметр уменьшается. Запрокидывание и ротация почки приводят к скручиванию сосудов, при этом диаметр почечной артерии уменьшается в 1,5-2 раза (соответственно увеличению её длины). Ещё больше вменяется венозный отток из опущенной почки, что связано со скручиванием магистральной вены вокруг артерии.

По мере увеличения патологического смещена органа нарастает степень перегиба обычного по своей длине мочеточника, так что в III стадии нефроптоза этот перегиб может стать фиксированным и привести к формированию стойкого расширения лоханки и чашечек почки вследствие хронического нарушения оттока мочи из лоханки, т.е. к образованию пиелоэктазии.

Нефроптоз II-III стадии может вызвать значительное нарушение почечной гемо-, уродинамики и лимфооттока. Сужение почечной артерии в результате ее натяжения и ротации вызывает ишемию почки, а нарушение оттока по почечной вене по этим же причинам приводит к венозной гипертензии. которая в сочетании с нарушением оттока лимфы способствует развитию воспалительного процесса - пиелонефрита, во многом обусловливая его хроническое течение.

Факторы, определяющие максимальную подвижность почки и изменения её интраорганной гемодинамики:

  • анатомо-топографическая вариабильность места отхождения сосудистой ножки и её направления (восходящее, горизотальное, нисходящее);
  • ограниченная структурно-физиологическая растяжимость сосудов (а. v. renalis).

Именно поэтому почка редко смещается в таз, но при этом возникает её ротация вокруг сосудистой ножки - определяющий фактор в возникновении гемодинамических нарушений. Последние зависят от угла ротации во всех плоскостях, достигающего 70° и более. Гемодинамические нарушения, возникающие при ротации почки, более выражены, чем при её опущении.

I и II стадии нефроптоза чаще диагностируют у детей в возрасте 8-10 лет, III - в более старшем возрасте.

Симптомы

Для нормального функционирования почки необходима стабильность давления в забрюшинном пространстве и подвижность органа в пределах поясничного позвонка. При выполнении этих условий сохраняется правильное кровообращение в почке и осуществляется полный отток мочи. Незначительное увеличение диапазона движений почки, как ортостатического, так и дыхательного, до некоторой степени изменяет гемодинамику органа и создаёт условия для оттока мочи из лоханки под повышенным давлением. Эти изменения обычно выражены слабо и часто не вызывают каких-либо симптомов. 

Нередко повышение подвижности почки врач обнаруживает случайно при осмотре пациента по поводу другого заболевания. Симптомы подвижной почки при отсутствии изменений её гемо- и уродинамики скудны и малоприметны.

Клинические симптомы нефроптоза в значительной степени зависят от выраженности тракции растяжения и сужения почечных сосудов, сопровождающихся явлениями гипертонии. Клиника зависит также от степени нарушения уродинамики. Больные часто жалуются на незначительные нарушения со стороны органов пищеварения, печени, нервной или мочеполовой системы. 

Обычно симптомы нефроптоза ограничиваются умеренной тупой болью в поясничной области, усиливающейся при физической нагрузке, наступают при быстрой ходьбе, тряской езде, поднятии тяжестей, во время менструаций, при лежании на здоровом боку. Боль носит рефлекторный характер и обусловлена натяжением нервных ветвей ворот почки и её ложа. Дискомфорт исчезает в состоянии покоя или при горизонтальном положении тела.

Нередко больные ощущают какое-то постороннее тело в подреберье, которое сковывает движение туловища, мешает глубоко вздохнуть. Боли, как симптомы нефроптоза, в основном ощущаются в пояснично-подреберно-подвздошной области и иррадиируют большей частью к пупку, в подложечную, паховую область до яичка или больших срамных губ, вдоль по мочеточнику до пузыря, иногда в прямую кишку. Реже боли иррадиируют в крестец, бедро и колено, напоминая седалищную или бедренную невралгию, и еще реже – в грудь, правую руку, плечо, спину, лопатку и шею, вызывая при этом затрудненное дыхание и напоминая приступы стенокардии. 

Кроме вышеописанных симптомов у лиц, страдающих нефроптозом, могут возникать острые коликообразные приступы, которые можно сравнить с самыми болезненными почечными коликами. Сопровождаются они тошнотой или рвотой, вздутием живота, напряжением и болезненностью брюшной стенки, иногда повышением температуры, падением и учащением пульса и даже коллапсом, а в некоторых случаях дизурическими явлениями. 

Несмотря на частые позывы к мочеиспусканию, количество мочи резко уменьшается, иногда временно наступает рефлекторная анурия, а после прекращения приступа, наоборот, наблюдается полиурия с появлением в моче белка, эритроцитов и даже макрогематурией.

Одновременно возникают общая слабость, снижение аппетита, кишечные расстройства, похудание, депрессия и неврастения.

Диагностика

Диагностику опущенной почки начинают с консультационного приема специалиста.

При опросе больного можно установить наличие характерных симптомов, какие заболевания были перенесены больным, недавно имели ли место травмы, похудение. При осмотре обращают внимание на астенический тип телосложения, слабое развитие жировой клетчатки, сниженный мышечный тонус передней брюшной стенки.

В процессе беседы с больным особое внимание уделяют его нервно-психическому состоянию, уточняют характер головной боли, наличие изменений функций кишечника. У каждого пациента при подозрении на нефроптоз артериальное давление измеряют в двух положениях - сидя и лёжа. Например, утром (в покое) измеряют артериальное давление в горизонтальном положении больного, затем - в вертикальном положении после умеренной нагрузки (ходьбы, лёгких прыжков). Наиболее точным методом диагностики артериальной гипертензии при нефроптозе считают суточное мониторирование артериального давления.

Одним из способов диагностики нефроптоза является пальпаторное исследование почки. Больного при этом исследуют в положении на спине (по С. П. Федорову, Guyon), в положении стоя (по С. П. Боткину, Taylor) или в положении стоя с несколько наклонным вперед туловищем (по Kuttner, Leopoutre), в положении на боку с согнутым бедром. В подреберье или в соответствующей половине живота пальпируется малоподвижная, очень чувствительная, возможно увеличенная почка. В случае присутствия характерных болей, при пальпации живота иногда отмечается напряжение брюшной стенки.

Не меньшее значение, чем постановка клинического диагноза, имеет всестороннее изучение функциональной способности почек при нефроптозе.

С этой целью сдают анализы и проходят необходимые диагностические исследования:

1. Количественные и качественные исследования мочи;

2. Исследование суммарной функции обеих почек:

  • определение суточного диуреза;
  • проба Зимницкого; 
  • проба на разведение и концентрацию; 
  • определение степени азотемии; 
  • креатининовая проба Реберга – Тареева; 

3. Исследование функции каждой почки в отдельности:

  • хромоцистоскопия; 
  • ретроградная пиелография;
  • УЗИ, УЗДГ почечных сосудов (для обнаружения гемодинамических нарушений);
  • КТ, МРТ, дигитальная субтракционная ангиография;
  • экскреторная урография. 

Чтобы исключить наличие камней почки и мочеточника, необходимо обязательно производить обзорную урограмму.

При пиелографии снимки следует производить в положении больного лежа и стоя, так как у значительного числа больных на пиелограмме, произведенной в положении больного лежа, можно не обнаружить отклонений в расположении почки и ее опущения книзу. Исследование в двух положениях позволяет установить не только уровень расположения почки, степень расширения ее полостей, извилистость и перегибы мочеточника, но и наличие поворота почки вокруг сагиттальной, поперечной и вертикальной осей (Р. М. Фронштейн, И. М. Эпштейн, А. Я. Абрамян, Л. П. Крайзельбурд, Lahm, Heim, Salis). Нормальная подвижность почек составляет высоту тела одного-полутора позвонков. Более выраженная подвижность почки позволяет предположить нефроптоз, что можно подтвердить при УЗИ.

Дифференциальная диагностика

Нефроптоз необходимо дифференцировать от опухолей почки и ее аномалий, опухолей брюшной полости, исходящих из кишечника, печени, желудка, брыжейки, сальника; от опухолей поджелудочной железы, яичников и фаллопиевых труб, отшнурованной доли печени и сместившейся селезенки. Сюда относятся также острый и хронический аппендицит и холецистит, панкреатит, гастрит, туберкулез почек, забрюшинные опухоли, перитонит, периметрит, непроходимость кишечника.

Лечение

Применяют консервативное и оперативное лечение нефроптоза. Нефроптоз лечат в основном консервативными методами и только в редких случаях (у 1-5% больных) проводят оперативное лечение нефроптоза. 

Консервативное лечение нефроптоза включает использование эластического бандажа, подобранного индивидуально, который больные одевают утром в горизонтальном положении тела на выдохе до того, как встать с кровати. Ношение бандажа сочетают с выполнением специального комплекса лечебной физкультуры для укрепления мышц передней брюшной стенки и пояснично-подвздошных мышц. Большую часть этих упражнений выполняют в положении лёжа или на специальном тренажёре с приподнятым ножным концом.

Упражнения с нагрузками в положении стоя, занятия некоторыми видами спорта, связанными с бегом, прыжками, поднятием тяжести, падениями, резко ограничивают или временно запрещают. Исключение составляет плавание, оказывающее положительный эффект в комплексном лечении нефроптоза. Некоторым больным приходится менять работу, связанную с длительной ходьбой, ношением тяжестей, вибрацией.

Оперативное лечение нефроптоза заключается в фиксации почки к её нормальному ложу. Необходимое требование к операции - сочетание прочной и надёжной фиксации с сохранением физиологической подвижности почки. Одновременно с ликвидацией патологаческого смещения почки, устраняют и ее ротацию вокруг вертикальной оси. Кроме того, операция не должна менять положение физиологической оси почки и приводить к развитию воспалительного процесса вокруг неё (особенно в области ее ножки и ЛМС).

Показания к проведению операции при нефроптозе:

  • боли, лишающие больного трудоспособности:
  • желудочно-кишечные расстройства и нервные явления, если таковые зависят от нефроптоза и не снимаются после консервативного лечения;
  • нарушение оттока мочи, вызванное фиксацией почки (перинефрит); 
  • необычно низкое положение или перегиб мочеточника под углом (по данным пиелографии); 
  • повороты почки вокруг своей оси и ущемление сосудов почки; 
  • хронический пиелит и пиелонефрит, пиелоэктазия и гидронефроз, поддерживаемые неблагоприятными условиями для оттока мочи из опущенной почки; 
  • гематуриея, нефролитиаз и другие заболевания почки, связанными с ее опущением; 
  • опущение почки, развившееся в результате травмы; 
  • нефроптоз, осложненный артериальной гипертонией.

Противопоказания: общий сплахноптоз, пожилой возраст больных, тяжёлые интеркуррентные заболевания, неоправданно повышающие риск оперативного вмешательства.

Профилактика

Выше отмечалось, что нефроптоз следует рассматривать как результат взаимодействия организма с неблагоприятными условиями внешней среды.

Поэтому профилактические мероприятия должны быть направлены на их устранение (устранение повторных травм почечной области, недопущение физической работы в полусогнутом состоянии, резкого сотрясения туловища и др.). Основное значение в профилактике нефроптоза имеют общее гармоничное физическое развитие организма, нормальные условия труда и отдыха, рациональное питание и санитарно-просветительная работа среди населения. 

При потере упругости передней стенки живота в результате повторных беременностей у женщин профилактические мероприятия должны быть направлены на укрепление передней брюшной стенки. С этой целью назначаются гимнастика, массаж живота, ношение бандажа-корсета.

 
Редакция портала
06 марта 2014, 19:08
+2

Комментарии

eR2udd http://www.FyLitCl7Pf7ojQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
03 января 2017, 18:51
2rrzb3 http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
29 января 2017, 23:12
zxMaP6 http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
29 января 2017, 23:15
Зарабатывай девять тысяч руб в день на создании и заполнении профилей в интернете!
Никаких вложений, продаж, партнерок и т.д. Выплаты ежедневно!
Ознакомтесь с условиями на сайте. >> [url=http://rabotaprofily.tk]www.rabotaprofily.tk[/url] <<
25 июля 2018, 00:05
Ваше слово?
Написать комментарий...

Болезнь лечат

Гармония
Родонитовая, 1, Ботанический
(343) 254-66-66
Уральский
Уральская, 57/2, Пионерский
(343) 365-48-90
Медика
Радищева, 33, Центр
(343) 379-74-74

X