Главная – Каталог болезней – Болезни почек и мочевых путей – Пиелонефрит хронический

Редакция портала

23 февраля 2014, 12:36 643 +3

Пиелонефрит хронический

Группа заболеваний: болезни почек и мочевых путей
Смежные болезни: гломерулонефрит, карбункул почки, острая почечная недостаточность, пиелонефрит острый, эмфизематозный пиелонефрит
Врачи в каталоге: нефролог, уролог
Пораженный орган: почка

Факторы риска

Ослабленный иммунитет
Инфекционные заболевания организма
Другие заболевания почек
Длительное течение острого пиелонефрита
Поликистоз почек
Гипертензия
Диабет
Серповидно-клеточная анемия
Лекарственные аллергии

Описание

Хронический пиелонефрит, как правило, является cледствием неизлеченного острого воспалительного процесса.

Прогноз заболевания находится в прямой зависимости от длительности заболевания, активности воспалительного процесса, частоты повторных атак пиелонефрита. Особенно ухудшается прогноз, если заболевание начинается в молодом возрасте на почве аномалий развития почек и мочевых путей. Поэтому оперативная коррекция должна выполняться в самые ранние сроки выявления этих аномалий. Хронический пиелонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии. Прогноз становится особенно неблагоприятным при сочетании этих осложнений.

Классификация видов хронического пиелонефрита

В группе хронического пиелонефрита при анализе материала биопсий коркового вещества почки различают 6 морфологических вариантов. Нет достаточных оснований рассматривать все из них как последовательные стадии изменений - правильнее считать их неодинаковыми формами течения хронического пиелонефрита, обусловленными различиями факторов, способствующих развитию пиелонефрита.

Классификация видов хронического пиелонефрита преведена из трудов Н. А. Лопаткина и соавторов (от 1992г).

I. По возникновению (происхождению):

пиелонефрит первичный (не связанный с предшествующим урологическим заболеванием);
пиелонефрит вторичный (на почве поражения мочевыводящих путей урологического характера).

II. По локализации воспалительного процесса виды хронического пиелонефрита бывают:

пиелонефрит односторонний (справа, слева);
пиелонефрит двусторонний;
пиелонефрит тотальный (поражающий всю почку);
пиелонефрит сегментарный (поражающий сегмент или участок почки).

III. По фазе заболевания:

фаза обострения;
фаза ремисии.

IV. По активности воспалительного процесса:

1) фаза активного воспалительного процесса:

лейкоцитурия - 25 000 и более лейкоцитов в 1 мл мочи;
бактериурия - 100 000 и более микробных тел в 1 мл мочи;
активные лейкоциты (30% и более) в моче у всех больных;
клетки Штернгеймера - Мальбина в моче у 25-50% больных;
титр антибактериальных антител в реакции ПГА повышен у 60-70% больных;
СОЭ свыше 12 мм/ч у 50-70% больных;
повышение в крови количества средних молекул в 2-3 раза;

2) фаза латентного воспалительного процесса:

лейкоцитурия - до 2500 лейкоцитов в 1 мл мочи;
бактериурия отсутствует либо не превышает 10 000 микробных тел в 1 мл мочи;
активные лейкоциты мочи (15-30%) у 50-70% больных;
клетки Штернгеймера - Мальбина отсутствуют (исключение составляют больные со сниженной концентрационной способностью почек); т
титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный (исключение составляют больные, у которых обострение заболевания было менее 1,5 месяца назад);
СОЭ не выше 12 мм/ч;
повышение в крови количества средних молекул в 1,5-2 раза; 3) фаза ремисии:
лейкоцитурия отсутствует;
бактериурия отсутствует;
активные лейкоциты отсутствуют;
клетки Штернгеймера - Мальбина отсутствуют;
титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный;
СОЭ - менее 12 мм/ч;
уровень средних молекул в пределах нормы.

V. Клинические формы:

1) гипертоническая;

2) нефротическая (редко);

3) септическая;

4) гематурическая;

5) анемическая;

6) латентная (малосимптомная);

7) рецидивирующая.

VI. Степень хронической почечной недостаточности.

Причины

Причины развития хронического пиелонефрита:

недостаточное лечение острого пиелонефрита, а также нерациональное противорецидивное лечение;
образование устойчивых форм бактерий к применяемым антибактериальным препаратам в результате несвоевременной смены их и неправильного применения;
ещё одна причина хронического пиелонефрита - несвоевременное устранение нарушенного пассажа мочи (удаление камней при мочекаменной болезни - стриктуры мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.);
наличие хронических заболеваний, снижающих иммунный статус организма или являющихся источником постоянного инфицирования почек.

Как развивается болезнь

Гистологически развитие хронического пиелонефрита характеризуется наличием воспалительных инфильтратов в межуточной ткани почек и собирательных канальцах. Наряду с этим имеются участки рубцовой ткани на месте ликвидировавшихся очагов воспаления.

При хроническом пиелонефрите рано поражаются дистальные сегменты канальцев с утратой способности реабсорбции провизорной мочи. Клубочки же поражаются лишь в терминальной стадии течения хронического воспаления.

Некоторые авторы различают четыре морфологические стадии развития хронического пиелонефрита в зависимости от степени выраженности изменений в клубочках и особенно в канальцевой системе почек. Если I стадия поражения характеризуется интактностью клубочков и незначительной равномерной атрофией собирательных канальцев, то при IV стадии имеются гиалиноз клубочков, запустевание и склероз канальцев и почечных сосудов, резкое уменьшение коркового вещества и атрофия почки, т. е. наступает сморщивание ночки, что клинически проявляется резко выраженной почечной недостаточностью. Считается, что сморщиванию почки предшествуют склероз синуса и нарушение дренажа лимфы. При неблокированных путях лимфооттока почка разгружается от застоя мочи, в силу чего склероз и сморщивание ее не наступают.

Симптомы

Клиническая картина и диагностика хронического пиелонефрита основаны на жалобах больных на общую слабость, повышенную утомляемость, головную боль, периодические подъемы температуры тела или постоянную субфебрильную температуру по вечерам и тупую боль в поясничной области.

Диагностика

При объективном обследовании больных можно выявить пастозность лица, бледность кожных покровов, болезненность поясничной области при пальпации почек, иногда положительный симптом Пастернацкого. При исследовании мочи выявляется лейкоцитурия (положительные пробы Амбюрже, Каковского - Аддиса, Альмейда - Нечипоренко), причем наиболее предпочтительна проба Каковского - Аддиса, при которой определяется количество форменных элементов крови в суточном количестве мочи (в норме до 4 млн лейкоцитов и 1 млн эритроцитов). Для выявления хронического пиелонефрита в фазе ремиссии применяются провокационные тесты с преднизолоном или пирогеналом, что ведет к выходу лейкоцитов из очага воспаления и появлению лейкоцитурии.

Кроме лейкоцитурии, при хроническом пиелонефрите в моче выявляются клетки Штернгеймера - Мальбина и активные лейкоциты, отмечается снижение плотности мочи вплоть до гипоизостенурии, нарастает азотемия, изменяется КЩС, электролитный состав крови. Выявление повышенной активности ферментов (лактатдегидрогеназы, трансаминазы, фосфатазы и др.) может помочь в диагностике хронического пиелонефрита.

При хромоцистоскопии отмечается снижение функции почек. Аналогичные изменения выявляются на ренографической кривой, а при радиоизотопном сканировании может выявляться неоднородность накопления радиоактивного препарата. На экскреторных урограммах в ранних стадиях хронического пиелонефрита выявляются гипертония и гиперкинезия чашечек, которые в более поздних стадиях сменяются их гипотонией, сглаженностью сосочков, сужением шеек чашечек и их грибовидной формой, однако убедительные рентгенологические данные хронического пиелонефрита чаще всего выявляются тогда, когда патологический процесс вызвал значительное поражение чашечек, сосочков и лоханки почки. В таких случаях можно отметить признак Ходсона - искривление линии, соединяющей наружные края чашечек, и неодинаковую их удаленность от края почки. В редких случаях для подтверждения хронического пиелонефрита производится ангиографическое обследование, при котором вследствие сужения и склерозирования мелких сосудов отмечается обеднение сосудистого рисунка почки, что получило название симптома «обгорелого дерева». Заключительным актом диагностики хронического воспалительного процесса в почке может быть открытая, или пункционная, биопсия, но и она в 25% случаев не разрешает сомнений.

Дифференциальная диагностика

Хронический пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, диабетическим гломерулосклерозом и гипертонической болезнью.

Амилоидоз почек в начальной стадии, проявляющийся лишь незначительной протеинурией и весьма скудным мочевым осадком, может симулировать латентную форму хронического пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита при амилоидозе отсутствует лейкоцитурия, не обнаруживаются активные лейкоциты и бактериурия, сохраняется на нормальном уровне концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита (почки одинаковы, нормальных размеров либо несколько увеличены). Кроме того, для вторичного амилоидоза характерно наличие длительно текущих хронических заболеваний, чаще гнойно- воспалительных.

Диабетический гломерулосклероз развивается у больных с сахарным диабетом, особенно при тяжелом его течении и большой длительности заболевания. При этом имеются и другие признаки диабетической ангиопатии (изменения со стороны сосудов сетчатки, нижних конечностей, полиневрит и др.). Отсутствуют дизурические явления, лейкоцитурия, бактериурия и рентгенологические признаки пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит с симптоматической гипертензией, особенно при латентном течении, нередко ошибочно оценивается как гипертоническая болезнь. Дифференциальная диагностика этих заболеваний представляет большие трудности, особенно в терминальной стадии.

Если из анамнеза или медицинской документации удается установить, что изменения в моче (лейкоцитурия, протеинурия) предшествовали (иногда за много лет) появлению гипертензии либо задолго до её развития наблюдались циститы, уретриты, почечная колика, обнаруживались конкременты в мочевых путях, то симптоматическое происхождение гипертензии как следствие пиелонефрита обычно не вызывает сомнений. При отсутствии таких указаний необходимо учитывать, что гипертензия у больных хроническим пиелонефритом отличается более высоким диастолическим давлением, стабильностью, незначительной и нестойкой эффективностью гипотензивных средств и существенным повышением их эффективности, если они используются в сочетании с противомикробными средствами. Иногда в начале развития гипертензии достаточно бывает только противовоспалительной терапии, которая без гипотензивных средств приводит к снижению или даже стойкой нормализации артериального давления. Нередко приходится прибегать к исследованию мочи по Каковскому-Аддису, на активные лейкоциты, посев мочи на микрофлору и степень бактериурии, обращать внимание на возможность немотивированной анемии, увеличение СОЭ, снижение относительной плотности мочи в пробе Зимницкого, которые свойственны пиелонефриту.

В пользу пиелонефрита могут говорить и некоторые данные УЗИ и экскреторной урографии (деформация чашек и лоханок, стриктура или атония мочеточников, нефроптоз, неодинаковые размеры почек, наличие конкрементов и др.), радиоизотопной ренографии (снижение функции одной почки при сохраненной функции другой) и почечной ангиографии (сужение, деформация и уменьшение числа мелких и средних артерий). Если диагноз вызывает сомнение даже после проведения всех перечисленных методов исследования, необходимо (при возможности и отсутствии противопоказаний) прибегнуть к пункционной биопсии почек.

Лечение

Так же как и при остром пиелонефрите, необходимо проводить общеукрепляющее лечение хронического пиелонефрита, направленное на повышение сопротивляемости организма, устранять причины, поддерживающие воспалительный процесс, и осуществлять целенаправленную антибактериальную терапию. С этой целью необходимо выявить характер микрофлоры, ее чувствительность к тем или иным антибактериальным препаратам, проводить периодическую смену последних, применять нитрофураны, сульфаниламиды и другие препараты.

При наличии хронической почечной недостаточности целесообразно проводить желудочно-кишечный диализ, устранять электролитные и кислотно-щелочные изменения, проводить терапию, направленную на улучшение функции печени, применять мочегонные средства, а при необходимости включать в комплекс лечения экстракорпоральный гемодиализ.

При лечении хронического пиелонефрита, кроме антибактериальной терапии, которая должна быть целенаправленной и не оказывать нефро- и гепатотоксического действия, необходимо использовать препараты, обладающие противовоспалительным действием, повышающие иммунный статус организма, а также улучшающие реологические свойства крови и кровообращение в почках. С этой целью 2-3 раза в неделю назначаются диуретические препараты (лазикс, фуросемид), что способствует включению в деятельность большего количества нефронов, улучшает почечный кровоток, а благодаря возникшей гиповолемии концентрация антибактериальных и противовоспалительных препаратов в сыворотке крови и ткани почки резко возрастает. С противовоспалительной целью применяют нестероидные препараты (индометацин, метиндол, вольтарен), которые уменьшают энергетическое обеспечение участков воспаления, нормализуют проницаемость капилляров и обладают анальгезирующим и жаропонижающим свойствами. Хорошим противовоспалительным эффектом обладают препараты салициловой кислоты (ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат), которые также нормализуют проницаемость капилляров, уменьшают активность гиалуронидазы и улучшают реологические свойства крови.

Для улучшения кровообращения в почке и ликвидации реологических расстройств при лечениихронического пиелонефрита производится переливание низкомолекулярных кровезаменителей, растворов электролитов, а также применяют трентал, гепарин в небольших дозах и другие препараты. Применение гепарина считается целесообразным не только с целью снижения свертывающих свойств крови, но и потому, что этот препарат в небольших дозах обладает выраженным противовоспалительным действием.

С целью повышения иммунной защиты применяется левамизол (декарис), который способствует увеличению продукции Т-лимфоцитов, а также такие препараты, как метилурацил, пентоксил, ретаболил и др. Наряду с использованием фармакологических препаратов целесообразны растительные диуретики, некоторые из которых, помимо мочегонного, обладают бактериостатическим, анальгезирующим и жаропонижающим действиями (почечный чай, листья толокнянки и др.). Непременным условием лечения хронического пиелонефрита является использование климато- и диетотерапии, что повышает резистентность организма и улучшает функцию почек.