Гематурия

Перейти на страницу
Редакция портала
20 января 2014, 11:24 17 0

Гематурия 

Группа заболеваний: болезни почек и мочевых путей
Смежные болезни: пиурия
Врач в каталоге: уролог
Пораженные органы: почки, мочевой пузырь
 

Факторы риска

Описание

Гематурия (лат. haematuria от др.-греч. αἷμα — «кровь» и οὖρον — «моча») — это медицинский термин, который обозначает наличие эритроцитов в моче в микроскопическом (микрогематурия) или значительном (макрогематурия) количестве. Гематурия характеризуюется поражением почек и мочевыводящих путей и может быть симптомом различных заболеваний. В моче здорового человека обнаруживают не более 1-2 эритроцитов в поле зрения, или 104-105 этих клеток в порции мочи, собранной в течение 12 ч. Наличие 3-5 и более эритроцитов в поле зрения называют гематурией.

Моча может окраситься в красный цвет после употребления в пищу некоторых продуктов, таких как свекла, корень ревеня, а также фруктово-ягодные соки. Данное явление называется псевдогематуря и не представляет опасности для организма.

Во всех остальным случаях при появлении крови в моче  необходимо обратиться к врачу.

Гематурия - очень важный симптом урологических заболеваний. Любой пациент, у которого хотя бы однажды возникала гематурия (если она не связана с острым циститом), нуждается в неотложном урологическом обследовании.

Классификация гематурии

По степени выраженности различают:

Макрогематурия определяется невооруженным глазом - моча имеет красный или ржавый цвет. Микрогематурия может быть обнаружена только при микроскопическом исследовании. В норме у человека может экскретироваться до 85000 эритроцитов в час, в результате чего в поле зрения при обычной микроскопии (окуляр 10 х, объектив 40 х) обнаруживается 1-2 эритроцита. При обнаружении более 3 эритроцитов в поле зрения в двух общих анализах мочи должна диагностироваться значимая микрогематурия.

Следует различать гематурию и по продолжительности: 

По месту возникновения гематурия бывает:

Наличие в осадке мочи так называемых «измененных» эритроцитов не всегда свидетельствует об их почечном происхождении.

В свою очередь почечная гематурия делится на:

Клубочковая гематурия, встречается преимущественно при невоспалительных повреждениях гломерулярных капилляров: первичная форма заболевания - возникает при гломерунефрите, а вторичная - возникает в результате присоединения дополнительных заболеваний, таких как системаня красная волчанка, геморрагический васкулит.

Канальцевая гематурия наблюдается при разнообразных заболеваниях как врожденного (поликистоз почек, аномалии почечных сосудов и др.), так и приобретенного происхождения (мочекаменная болезнь, опухоль почки, пиелонефрит, гломерунефрит и др.).

Причины

В норме гематурию наблюдают крайне редко. Относительно доброкачественным состоянием, сопровождающимся микрогематурией, считают болезнь тонких базальных мембран клубочка. Как правило, у таких пациентов удается выявить случаи этого заболевания у родственников; микрогематурия носит изолированный характер и почечная недостаточность не развивается.

Микрогематурия возникает после длительной ходьбы или бега, например у бегунов на длинные дистанции или солдат, совершающих длительные марши. Как правило, эритроциты исчезают после прекращения физической нагрузки. Механизм развития маршевой микрогематурии не установлен. Результаты длительного проспективного наблюдения за людьми с маршевой микрогематурией свидетельствуют о том, что её наличие не повышает вероятности развития хронических прогрессирующих заболеваний почек.

Макрогематурию никогда не обнаруживают у здоровых людей. Как правило, наличие макрогематурии указывает на тяжесть поражения почечной ткани и/или мочевых путей.

Непочечная гематурия чаще всего обусловлена нарушением целостности слизистой оболочки мочевыводящих путей вследствие воспалительного, опухолевого поражения, а также травм, нередко сопровождающихся изъязвлением. Одна из самых частых причин непочечной гематурии - камнеобразование или пассаж камня по мочеточникам, мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу. Кровотечение из слизистой оболочки мочевых путей может быть вызвано передозировкой антикоагулянтов.

Почечная гематурия связана с деструктивными процессами в ткани почек, нарушением венозного оттока, а также некротизирующим васкулитом. В основе клубочковой гематурии лежит, как правило, иммуновоспалительное повреждение базальной мембраны клубочка (БМК) или врождённые её аномалии. Кроме того, почечную гематурию наблюдают при токсических и воспалительных поражениях тубулоинтерстиция и канальцев, а также при усилении почечной внутрисосудистой коагуляции [синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), антифосфолипидном синдроме].

Причины гематурии можно условно разделить на несколько групп:

  1. различные заболевания;
  2. прием лекарственных препаратов;
  3. травмы органов мочевыделительной системы и тяжелые физические нагрузки;
  4. курение и воздействие канцирогенов.

1. Влияние различных заболеваний на организм человека зависит от состояния иммунной системы и от возраста пациента.

2. Сведения о лекарственной терапии, проводимой пациентом в недавнем прошлом и в момент осмотра, могут дать ключ к выяснению причины гематурии. Гематурия, связанная с применением антикоагулянтов, может появляться при существенных поражениях мочевых путей примерно у 50% больных и всегда требует обследования (например, проведение внутривенной урографии или цистоскопии) для установления ее причины.

Цитотоксические химиотерапевтические препараты циклофосфамид и фосфамид вызывают геморрагический цистит в результате выделения почками их метаболита – акролеина, упомянутые химические вещества приводят к увеличению риска возникновения рака мочевого пузыря. Фенацетин, производное анилина, известен как вещество, вызывающее рак эпителия мочевых путей. Большие дозы витамина С могут вызвать гипероксалурию, которая увеличивает риск образования камней, состоящих из кальция оксалата.

3. Травмы органов мочевыделительной системы разделяются на проникающие и тупые. Гематурия всегда является доминирующим признаком при проникающих травмах мочевых путей, за исключением повреждения ворот почки. Степень выраженности гематурии не обязательно коррелирует с тяжестью травмы. Для оценки функционального состояния  обеих почек выполняют внутривенную урографию и, если гемодинамика у пациентов устойчива, производят томографию почек или компьютерную томографию, что дает возможность сделать объективное заключение о состоянии почек.

4. Согласно статистике контакт с канцерогенами в окружающей среде вызывает до 50% карцином, происходящих из эпителия мочевых путей. Курение сигарет является, скорее всего, наиболее частым фактором, по некоторым оценкам вызывающим до 47% случаев рака мочевого пузыря у мужчин 37% - у женщин.

Курение сигарет ассоциируется также с карциномой, исходящей из клеток почки, и вызывает 30% документированных случаев у мужчин и 24% - у женщин. Другие профессиональные факторы риска развития опухоли мочевых путей включают контакт с ароматическими аминами ( анилиновые красители, бензидин и нафтиламин). Латентный период от контакта до развития выявляемого злокачественного процесса может составлять до 25 лет.

Причины непочечной гематурии

Причина

Источннк гематурии

Камни

Мочеточники Мочевой пузырь

Опухоли

Мочевые пути
Аденокарцинома предстательной железы Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Инфекции и паразитарные инвазии

Острый цистит, простатит, уретрит, вызванный бактериями или Chlamydia trachomatis 
Туберкулёз, шистосомоз мочевых путей

Лекарства

Циклофосфамид (геморрагический цистит)

Гепарин натрия

Варфарин

Травмы

Инородное тело мочевых путей 
Контузии мочевых путей 
Длительная ходьба/бег

Причины клубочковой гематурии

Группа

Примеры заболеваний

Первичные поражения клубочков почек

Вторичные поражения (при системных заболеваниях)

Наследственные/семейные

IgA-нефропатия

Острый постинфекционный гломерулонефрит

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

Фибриллярный гломерулонефрит

Нефропатия с минимальными изменениями

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Пурпура Шёнлейна-Геноха

Системная красная волчанка

Синдром Гудпасчера

Системные васкулиты (особенно ANCA-ассоциированные)

Подострый инфекционный эндокардит

Эссенциальная и HCV-ассоциированная смешанная криоглобулинемия

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Гемолитико-уремический синдром

Синдром Альпорта

Болезнь тонких базальных мембран почечных клубочков («доброкачественная» семейная гематурия)

Болезнь Фабри

Наследственный онихоартроз

Причины неклубочковой гематурии

Группа

Примеры заболеваний

Опухоли

Почечно-клеточный рак

Опухоль Вильмса (нефробластома)

Множественная миелома

Ангиомиолипома (туберозный склероз)

Сосудистые

Инфаркт почки

Тромбоз почечных вен

Артериовенозные мальформации

Злокачественная артериальная гипертензия

Метаболические

Гиперкальциурия

Гипероксалурия

Гипеурикозурия

Цистинурия

Некроз почечных сосочков

Приём анальгетиков

Туберкулёз почки

Обструктивная уропатия

Серповидно-клеточная анемия

Злоупотребление алкоголем

Лекарства

Острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит

Гидронефроз

Любого происхождения

Кистозные болезни почек

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек

Медуллярная кистозная болезнь/семейный ювенильный нефронофтиз

Медуллярная губчатая почка

Травма

Контузия или размозжение почки

Длительная ходьба/бег

Симптомы

При гематурии у пациента могут быть симптомы различного характера. Их интенсивность и специфика определяются причиной, вызвавшей заболевание.

На наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре, предстательной железе или мочеиспускательном канале указывают симптомы раздражительного нарушения мочеиспускания:

О поражении нижнего участка мочевого тракта  можно думать, если будут выявлены симптомы обструктивного нарушения мочеиспускания:

Другие сопутствующие симптомы:

Диагностика

Диагностику проводит врач-уролог, на основании данных анамнеза жизни, осмотра пациента, симптомов гематурии и результатов лабораторной диагностики. При обследовании больного с гематурией важны как сбор мочи, ее исследование, так и интерпретация результатов.

Тщательная оценка всех жизненных функций организма пациента во время осмотра дает ключи к выяснению этиологии гематурии. Лихорадка и тахикардия позволяют думать об инфекционном процессе (пиелонефрит) или о злокачественной опухоли (карцинома), исходящей из клеток почки. Артериальная гипертензия ассоциируется с гломерулонефритом, и у детей часто сопровождает пиелонефрит или гидронефроз. Тщательное физикальное обследование пациента важно для выявления заболевания, наличие которых может вторично воздействовать на мочевыделительную систему. В качестве примера можно привести синдром Альпорта (нефрит и снижение остроты слуха), болезнь Хиппеля и др.

Физикальное обследование мочевыделительной системы включает тщательное обследование органов брюшной полости, наружных половых органов, органов малого таза (бимануальное обследование) и прямой кишки. Следует осмотреть конечности для выявления отеков, поражения кожи или суставов, которые могут свидетельствовать о тех или иных заболеваниях почек. При подозрении на травму на коже спины и боковой поверхности туловища следует искать экхимозы, а кости таза исследовать для исключения перелома. Кровь, выделяющаяся из наружного отверстия уретры, требует исключения травмы последней. 

При опросе врач выясняет, не страдает ли пациент сифилисом, скарлатиной, тифом, гемолитической анемией или другими заболеваниями и состояниями, при которых может наблюдаться гемоглобинурия (наличие в моче красного кровяного пигмента – гемоглобина, однако эритроцитов в моче при этом нет).

При сборе анамнеза врач должен выяснить наличие в прошлом урологических операций по поводу злокачественных опухолей мочевых путей, мочекаменной болезни. С гематурией могут быть связаны заболевание почек, системная красная волчанка, пурпура Шенлейна - Геноха, синдром Гудпасчера, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Клиницисту необходимо собрать информацию о недавно перенесенных инфекционных заболеваниях. 

Далее проводят анализы:

Диагностика гематурии использует инструментальные методы исследования:

Гематурию нужно отличать от заболеваний почек, имеющих схожую клиническую картину. Для этого пациентов направляют к нефрологу и проводят дополнительные исследования.

Гематурия в сочетании с раздражительной симптоматикой мочеиспускания также часто выявляется у больных с карциномой мочевого пузыря. Для диагностики карциномы in situ (в пер. с лат. «in situ» означает «на месте») и высокодифференцированного рака мочевого пузыря очень чувствительным является цитологическое исследование жидкости мочевого пузыря.

Лабораторные методы исследования, используемые при дифференциальной диагностике гематурии.

Общий анализ мочи

Биохимическийанализ крови

Иммунологический анализ крови

Протеинурия

Цилиндры

Лейкоцитурия

Бактериурия

Кристаллы (ураты, оксалаты)

Гиперкреатининемия

Гиперкалиемия

Гиперкальциемия

Гиперурикемия

Увеличение активности щелочной фосфатазы

Гипокомплементемия

Увеличение содержания IgA

Криоглобулины

Антинуклеарные антитела

ANCA

Антитела к клубочковой базальной мембране

Антитела к кардиолипину

Маркёры HBV-, HCV-инфекции

Лечение

Лечение гематурии назначают только после определения причины. Рекомендации в каждом случае индивидуальны и определяются исключительно лечащем врачом.

Пациенту показан спокойный отдых, особенно, если причиной является травма. Инфекции лечат антибиотиками, как и многие другие заболевания. Пациенту потребуется удаление почечных камней. Почечные камни могут спустя некоторое время выйти самостоятельно, в противном случае потребуется литотрипсия - предварительное дробление с помощью ультразвукового аппарата. Если причиной гематурии является крупные камни или опухоли различного происхождения, может потребоваться операция.

 
Редакция портала
20 января 2014, 11:24

Рецензии могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Вам необходимо авторизоваться или зарегистрироваться.