Редакция портала
16 октября 2013, 00:43 74 +2

Пневмония 

Группа заболеваний: болезни легких и дыхательных путей
Смежные болезни: абсцесс легкого, бронхит острый, плеврит
Врач в каталоге: пульмонолог
Пораженный орган: бронхи легкого
 

Факторы риска

Дети раннего возраста:

  • внутриутробная гипоксия и асфиксия;
  • родовая травма;
  • пневмопатии новорождённого;
  • врождённые пороки сердца;
  • пороки развития лёгкого;
  • муковисцидоз;
  • наследственные иммунодефициты;
  • гипотрофии;
  • гиповитаминозы.

Дети школьного возраста:

  • хронические очаги инфекции в носоглотке;
  • рецидивирующие бронхиты;
  • муковисцидоз;
  • приобретённые пороки сердца;
  • иммунодефицитные состояния;
  • курение.

Взрослые:

  • курение и хронический бронхит;
  • хронические болезни лёгких;
  • эндокринные заболевания;
  • сердечная недостаточность;
  • иммунодефицитные состояния;
  • хирургические операции грудной клетки и брюшной полости;
  • длительное пребывание в горизонтальном положении;
  • алкоголизм;
  • наркомания.

Описание

Пневмония — воспаление лёгочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани лёгкого.

Термин «пневмония» объединяет большую группу болезней, каждая из которых имеет свою этиологию, патогенез, клиническую картину, рентгенологические признаки, характерные данные лабораторных исследований и особенности терапии. Может протекать как самостоятельное заболевание или как осложнение других болезней. Неинфекционные воспалительные процессы в лёгочной ткани обычно называют пневмонитами или (в случае преимущественного поражения респираторных отделов лёгких) альвеолитами. На фоне подобных асептических воспалительных процессов нередко развивается бактериальная, вирусно-бактериальная или грибковая пневмония.

Основным методом диагностики пневмонии является рентгенологическое исследование лёгких, основным методом лечения — антибактериальная терапия. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) ухудшают прогноз заболевания. В некоторых случаях возможен летальный исход (до 9%) от общего количества пневмоний. Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений.

Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.

Классификация

1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:

  • внебольничные (внегоспитальные);
  • внутрибольничные (госпитальные);
  • вызванные иммунодефицитными состояниями;
  • атипичного течения.

2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:

  • бактериальными;
  • вирусными;
  • микоплазменными;
  • грибковыми;
  • смешанными.

3. По механизму развития выделяют пневмонии:

  • первичные, развивающиеся как самостоятельная патология;
  • вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония);
  • аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.);
  • посттравматические;
  • послеоперационные;
  • инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.

4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются:

  • очаговая пневмония, занимающая небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония занимает респираторные отделы и бронхи);
  • сегментарная пневмония, распространяется на один или несколько сегментов лёгкого;
  • долевая пневмония захватывает долю лёгкого (классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония, затрагивающая преимущественно альвеолы и прилежащий участок плевры);
  • сливная пневмония отличается слиянием мелких очагов в более крупные;
  • тотальная пневмония распространяется на всё лёгкое;
  • односторонняя пневмония (с поражением правого или левого легкого);
  • двусторонняя пневмония;
  • субдольковая пневмония;
  • прикорневая (центральная) пневмония.

5. По характеру течения пневмонии могут быть:

  • острые;
  • острые затяжные;
  • хронические.

6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:

  • с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности);
  • с отсутствием функциональных нарушений.

7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:

8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:

  • паренхиматозные (крупозные или долевые);
  • очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии);
  • интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).

9. В зависимости от тяжести течения болезнь делят на:

  • пневмонию легкой степени  характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия  не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления;
  • пневмонию средней степени  признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация;
  • пневмонию тяжелой степени, характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

10. Пневмонии, вызванные различными возбудителями.

К этой группе можно отнести пневмонии, вызванные различными возбудителями, которые имеют различные эпидемиологические, клинические и анатомические проявления, нуждаются в различной терапии и методах профилактики, пневмонию при ВИЧ инфекции и больничную пневмонию.

  • Пневмококковая пневмония;
  • Стафилококковая пневмония;
  • Стрептококковая пневмония;
  • Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae палочка Афанасьева-Пфейффера;
  • Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae;
  • Пневмония, вызванная Legionella pneumophila;
  • Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci;
  • Пневмония, вызванная Escherichia coli;
  • Пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa;
  • Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae;
  • Пневмония, вызванная Chlamydia pneumoniae;
  • Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii (в современной терминологии — Pneumocystis jirovecii);
  • Кандидозная пневмония;
  • Аспергиллёз лёгких;
  • Вирусная пневмония;
  • Цитомегаловирусная пневмония;
  • Легочная чума.

Причины

Среди причин, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

  • грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
  • грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
  • микоплазмы (6%);
  • вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);
  • грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность, а при осложненном течении пневмонии  сердечная недостаточность. 

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

  • стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
  • стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) характеризуется  уплотнением ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
  • стадия серого опеченения (от 2 до 6 суток) характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
  • стадия разрешения  восстанавливается нормальная структура ткани легкого.

Как развивается болезнь

Наиболее частым путём проникновения микроорганизмов в лёгочную ткань является бронхогенный, этому способствуют: аспирация, вдыхание микробов из окружающей среды, переселение патогенной флоры из верхних отделов дыхательной системы (нос, глотка) в нижний, медицинские манипуляции — бронхоскопия, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, ингаляция лекарственных веществ из обсеменённых ингаляторов и т. д. 

Гематогенный путь распространения инфекции (с током крови) встречается реже — при внутриутробном заражении, септических процессах и наркомании с внутривенным введением наркотиков. Лимфогенный путь проникновения встречается очень редко.

Далее, при пневмонии любой этиологии, происходит:

  • Фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол — развивается острый бронхит или бронхиолит различного типа, от лёгкого катарального до некротического.
  • Распространение микроорганизмов за пределы респираторных бронхиол вызывает воспаление лёгочной ткани — пневмонию.
  • За счёт нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы.
  • Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, и образуются новые очаги пневмонии.
  • Развивается кислородная недостаточность, дыхательная недостаточность, а в тяжёлых случаях и сердечная недостаточность. Больше всего поражаются II, VI, X сегменты правого лёгкого и VI, VIII, IX, X сегменты левого лёгкого. Часто в процесс вовлекаются и регионарные лимфатические узлы — бронхопульмональные, паратрахеальные, бифуркационные.

Симптомы

«Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и, в некоторых случаях, плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, усиленная бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме. Такую пневмонию вызывают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

«Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов — головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме. Этот тип пневмонии вызывают, как правило, Mycoplasma pneumoniae (микоплазменная пневмония), Legionella pneumophila (легионеллёзная пневмония), Chlamydia pneumoniae (хламидийная пневмония), Pneumocystis jirovecii (пневмоцистная пневмония). «Вторичная»: аспирационная, септическая, на фоне иммунодефицита, гипостатическая, посттравматическая и др.

Аспирационная пневмония развивается после вдыхания в лёгкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорождённых аспирация амниотической жидкости во время родов), при этом микробы — возбудители пневмонии попадают в лёгкие в составе этой инородной массы. Аспирационная пневмония развивается по типу очаговой пневмонии.

Крупозная пневмония

Ввиду особенностей развития крупозную пневмонию вполне целесообразно рассматривать как более или менее своеобразную форму пневмонии. При крупозной пневмонии патологический процесс проходит несколько стадий:

  • В I стадии (стадии гипере­мии и прилива) воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудата. 
  • Во II стадии (стадии опеченения) сначала в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов посту­пают эритроциты. Воздух из альвеол вытесняется. Запол­ненные фибрином альвеолы придают лёгкому цвет печени. Эта первая часть второй стадии носит название красного опеченения. Далее в экссудате начинают преобладать лейкоциты. Эта часть второй стадии на­зывается серым опеченением. 
  • Последняя, III стадия — стадия разрешения: фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасыва­ются и частично отхаркиваются с мокротой. I стадия про­должается 2-3 дня, 2-3-5 дней. Разрешение наступает к 7-11-му дню болезни.

Возбудителем крупозной пневмонии (плевропневмонии) является пневмококк. Пневмония, вызванная этим микробом, отличается своей масштабностью и тяжестью течения. Начало крупозной пневмонии острое. Температура тела повышается до 39-40 °C. Одышка наблюдается с первых дней болезни. Для этого вида пневмонии характерны поражения одной доли лёгкого, целого лёгкого или обоих лёгких. Чем больше объём поражения лёгких, тем тяжелее протекает процесс. На 3-4 день болезни появляются характерная ржавая мокрота и кашель. При кашле больной жалуется на сильные «колющие» боли в груди со стороны лёгкого, захваченного пневмонией. При очаговой пневмонии боли в груди, напротив, наблюдаются очень редко. При объективном обследовании первая стадия характеризуется сохранением везикулярного дыхания и притупленно-тимпаническим перкуторным звуком. Также выслушивается дополнительный дыхательный шум — крепитация (crepitatio indux). Во второй стадии — дыхание бронхиальное и тупой перкуторный звук. Подвижность нижнего легочного края пораженной стороны снижена. В третьей стадии как и в первой выслушивается везикулярное дыхание и притупленно-тимпанический перкуторный звук, а также крепитация (crepitatio redux).

Температура, кашель и выделение мокроты при крупозной пневмонии могут продержаться более 10 дней. На фоне крупозной пневмонии может развиться абсцесс лёгкого, сердечно-лёгочная недостаточность. В лечении бронхопневмонии используют антибиотики, отхаркивающие и муколитические средства.

Диагностика

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии.

Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля. При физикальном исследовании определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины - очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации.

Основные:

  • Рентгенография грудной клетки;
  • Микроскопическое исследования мокроты с окраской по Граму (Gram);
  • Посев мокроты на питательные среды;
  • Общий и биохимический анализ крови;
  • Исследование газового состава крови.

Дополнительные:

  • Компьютерная томография грудной клетки;
  • Парацентез плевральной полости и биопсия плевры;
  • Бронхоскопия с биопсией;
  • Посев крови на питательные среды;
  • Выявление специфических антител;
  • Биопсия лёгкого.
  • Биопсия лёгкого после диагностической торакотомии.
  • Анализ мочи.

При эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.

Как правило, подтверждается диагноз пневмонии после проведения рентгенографии легких. Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения: паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности); интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).

Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 • 109/л, палочкоядерным сдвигом от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия.

Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.

Лечение

Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. 

На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода.

Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя. Подбор антибиотика осуществляет врач, никакое самолечение недопустимо! При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксиклав, ампициллин и т. д.), макролиды (ровамицин, рулид), цефалоспорины (цефазолин, кефзол и др.). Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципробай, таривид и т. д.), карбапенемы (тиенам), аминогликозиды (гентамицин). При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.

При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств.

После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, лидазой, УВЧ, массаж, ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.

Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Профилактика

Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в закаливании организма, поддержании иммунитета, исключении фактора переохлаждения, вакцинопрофилактика санации хронических инфекционных очагов носоглотки, борьбе с запыленностью, прекращении курения и злоупотребления алкоголем.

У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (трентала, агапурина, гепарина).

 
Редакция портала
16 октября 2013, 00:43
+2

Комментарии

10jolg http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
07 августа 2016, 22:39
Do you like it here?
31 августа 2016, 09:04
I'm sorry, she's
31 августа 2016, 09:04
I enjoy travelling
31 августа 2016, 09:04
This is your employment contract
31 августа 2016, 09:04
I'm not interested in football
31 августа 2016, 09:04
Have you read any good books lately?
31 августа 2016, 09:04
I can't hear you very well
31 августа 2016, 09:04
I'm self-employed
31 августа 2016, 09:04
I'd like to apply for this job
31 августа 2016, 09:04
I'd like to order some foreign currency
31 августа 2016, 09:04
I live here
31 августа 2016, 12:03
I like watching football
31 августа 2016, 12:03
About a year
31 августа 2016, 12:03
The National Gallery
31 августа 2016, 12:03
Can I call you back?
31 августа 2016, 12:03
Have you got any experience?
31 августа 2016, 12:03
What are the hours of work?
31 августа 2016, 12:03
Enter your PIN
31 августа 2016, 12:03
Do you know what extension he's on?
31 августа 2016, 12:03
Enter your PIN
31 августа 2016, 12:03
Incorrect PIN https://gist.github.com/17f0230d446cda7e1ab5b6d0e73ec414 creator cheap levitra uk snuff author "Australian businesses certainly know the potential of Indonesian markets and Prime Minister Abbott is sending a positive message by being here," said Peter Fanning, vice president of the Indonesia-Australia Business Council.
02 сентября 2016, 04:00
Best Site good looking https://gist.github.com/sl4v/c087e36164e74233514b agree levitra online australia doing The cable company, releasing "selected" preliminary resultsfor the second quarter, said it now expected revenue growth of5-6 percent in the year ending March 31, 2014, against aprevious forecast of about 8 percent, after concluding it wasunlikely to make up for a revenue shortfall seen in the firstquarter.
02 сентября 2016, 04:00
Yes, I love it! https://gist.github.com/56d3b71d8de5b26ab544ae6e7de790e3 entrance levitra prices canada cute The 19-commodity Thomson Reuters-Jefferies CRB index fell 0.9 percent for the session and 2.2 percent forthe week. It was weighed down mostly by the losses in soybeansand U.S. crude, its main component.
02 сентября 2016, 04:00
Languages https://gist.github.com/11288e9b755af0bca8ad8206ce9018e0 warmth manages buy cheap levitra portrait We would have liked a stronger shoe on Cate - perhaps patent black or a ruby red to match the lipstick and to break up the palette but we like a girl who commits to a full look. Armani Prive is couture so only for those with endlessly deep pockets, so try one of our similar dresses below for your next big event.
02 сентября 2016, 04:00
Whereabouts in are you from? https://gist.github.com/545480b45282d3d550df95ed38a1f39d scent buy levitra canada fresh He shook his head, and tried to say something, but the effort broke him down hacking with a wet, miserable sound. When he wiped his mouth, I saw a bright stripe of blood on the back of his hand.
02 сентября 2016, 04:00
Would you like to leave a message? https://gist.github.com/421e6aec3c111c29f938fbf1fe258de2 die levitra online overnight record removal Wass said Nuhu Ribadu, ex-boss of Nigeria's anti-graftagency EFCC, would testify later in the hearing. He alleges thatin 2007, Ibori tried to stop EFCC investigations into hisaffairs by offering Ribadu a bribe of $15 million in cash.
02 сентября 2016, 04:00
I didn't go to university https://gist.github.com/a25965625b199a05d5228884dd44c981 gradual pillsonline levitra prize flow The Knicks did not issue a statement regarding the status of the highly respected McGuire, 49, who was not retained after 25 years with the organization. McGuire’s contract expired on July 31, but, according to a team source, the college scout was informed in January that his pact would not be renewed.
02 сентября 2016, 04:00
Sorry, I ran out of credit https://gist.github.com/3f96eb700144d83fe6880e91edf08576 continual illiterate buy levitra discount violence violence "As promised, people will be able to see what's in the marketplace, how to look at coverage, ask questions about whether or not this is good for their employees, find out about the tax credit then beginning November 1st, do the online enrollment," Health and Human Services Secretary Kathleen Sebelius said in an interview with cable-TV channel MSNBC.
02 сентября 2016, 04:00
I'm doing a masters in law https://gist.github.com/602185167e6812b4c5bb2dd05165c379 insist levitra online order abc subtle On this week's Daily News Fifth Yankees Podcast, Mark Feinsand sits down with Yankees outfielder Vernon Wells to discuss the current state of the team, the Ryan Braun and Alex Rodriguez controversies and much more.
02 сентября 2016, 04:00
The manager https://gist.github.com/83fc7d5a11100eddd9e737d952045317 offensive olive levitra buy online impose dean That may come as a surprise to many Americans, who are accustomed to hearing, as Howell explained, “that the U.S. middle class is doing relatively well, at least compared to Europe, because of productivity growth and because we allow higher inequality.”
02 сентября 2016, 04:01
Hello good day https://gist.github.com/59c9b4c2713e9802f6a214f7f99bc611 spill brain levitra 5mg price defect jerk The Chinese e-commerce giant founded by billionaire Jack Mafailed to convince Hong Kong regulators to waive rules over thegroup's unique partnership structure - specifically that 28partners, mainly founders and senior executives, would keepcontrol over a majority of the board, even though they own onlyaround 10 percent of the company.
02 сентября 2016, 06:44
I'd like to withdraw $100, please https://gist.github.com/7f75463f8a5bf81b83fda99ea90e1ee8 further levitra prices costco bowl ton The exchange was the latest development in a contentiouspublic battle between the No. 1 rated U.S. broadcast network andthe No. 2 cable provider that has left millions of customersunable to watch the summer hit "Under the Dome" and live sportsthat airs on CBS such as golf.
02 сентября 2016, 06:44
I've got a very weak signal https://gist.github.com/fe66e4b60673efffbf1e4f697108ebb8 novelty levitra prices dedicate step A year ago, on any given day, the mention of the Mets hosting the All-Star Game for the first time since 1964 might have easily drawn a blank look on Seaver’s face. Forget about not registering places and events, Seaver had trouble remembering names and faces of people he had known for years.
02 сентября 2016, 06:44
real beauty page https://gist.github.com/d9e90d54dbb55cacd3d1ca93a0036eb5 vanished levitra online india backwards KAMIKAZE BY THE GOP? In the last 10 days uncivilized, undemocratic and senseless GOP drama lead by few hardcore Conservative and tea-party members of Republican party has spoiled the name, reputation and prestige of the entire Republican party. John Boehner and his leadership found to be childish, unpatriotic and un-American. He should resign soon from the speaker position and allow other able hands and mature mind take it over his job. In this childish game; Obama did well; keeping his head and mind cool and allowed the grumpy kids to play their own game crying, shouting and yelling to each other without any purpose. Looks like; the Republican party is seating on the cliff and few unorganized, immature and empty headed kids are pushing it in to the deep canyon. I read the writing on the wall “GOP is RIP here”.
02 сентября 2016, 06:44
What do you like doing in your spare time? https://gist.github.com/329d0ca9d5fcf2c6ab063b676dc21452 legend bowed cheap levitra pills secretary buffer In the medium to long term, the prospects for cost efficientarabica producers look bright, both for milder Central Americanand Colombian washed beans as well as the massive body ofBrazilian naturals, participants at the IV InternationalConference on Natural Arabicas said.
02 сентября 2016, 06:44
Jonny was here https://gist.github.com/2fa48d32743b7ff8f2cd90ff2375a580 herein levitra uk buy else In the early 1980s, wealthy Americans lived 2.8 years longer than the poor, according to the Department of Health and Human Services. The wealthy and poor were defined as the top and bottom 10% on a number of different economic measures.
02 сентября 2016, 06:44
In a meeting https://gist.github.com/b274c368541f05d4ee31a5dd76b79d0a buttons levitra buy generic traveller eleven In the 2001-2002 standoff, India and Pakistan had almost no means of communication, having severed air links and thrown out their respective ambassadors; yet both had an unnerving tendency to assume they knew the red lines of the other. When the tensions over the 2001-2002 mobilisation peaked, western countries called on their nationals to leave India and Pakistan, fearing that any escalation would rapidly get out of hand.
02 сентября 2016, 06:44
I'd like to order some foreign currency https://gist.github.com/heyalexej/eb5d615fc4bd3976e796 elder buy levitra online tiny “Preston will probably be on stage but I think Jayden would have a hard time with it,” she said of her sons, who appeared earlier this year in their mom’s “Ooh La La” music video for the “Smurfs 2″ soundtrack.
02 сентября 2016, 06:44
I'll put her on https://gist.github.com/2fa48d32743b7ff8f2cd90ff2375a580 aid captain levitra order uk prevailed A brief introduction to a Paleo lifestyle includes the premise that people must move a lot and eat fruits, vegetables, lean meats, eggs and nuts. It excludes dairy, legumes and the typical Standard American Diet recommendation of several servings of whole grains. There is a lot of food in those three exclusions. The reason behind such exclusions is based on the theory that our bodies were never meant to digest these foods. I often enjoyed a laugh or two at the crazy people who advocated such a diet.
02 сентября 2016, 06:44
Could you send me an application form? https://gist.github.com/3906ab05361fe6470243419c023e66f6 telegraph admirable buying levitra online installs "No one pressured me to come forward. That is nonsense. I came forward because I needed to come forward," Limas said, adding that he hopes it has made an impact on judiciary, legal system, and law enforcement and hopes it has made a dent.
02 сентября 2016, 06:44
I can't get through at the moment http://pacatuba.ce.gov.br/inicio/transparencia/ eyebrow buy duloxetine hcl reasonably occasional The leadership committees have grown dramatically: 558 groups spent $144.4 million during the 2012 election, up from 195 spending $56 million a decade earlier, according to the Center for Responsive Politics, which tracks political money. In some cases, they have become presidential-campaigns-in-waiting, giving candidates another way to build name recognition, hire political operatives and strengthen relationships with other politicians in early voting states, such as New Hampshire.
08 октября 2016, 00:21
Withdraw cash http://www.cfastresults.com/why-cfast/ wearisome century buy duloxetine hci maths Later, as we sit in the pews together, he explains his tolerance of rubber-neckers. “As long as they don’t get in the way of filming, it’s not a problem. And without the fans, where would we be?”
09 октября 2016, 08:00
Yes, I play the guitar http://www.cfastresults.com/why-cfast/ hockey buy online cymbalta cart "The fact that a city official would enable these false and misleading disclosures to investors merely a few years after Miami had been reprimanded by the SEC for similar misconduct makes this repeat behavior all the more appalling and unacceptable," George Canellos, the SEC's co-director of enforcement, said in a statement.
10 октября 2016, 08:49
I'm sorry, I'm not interested http://www.cfastresults.com/why-cfast/ acquisition where to buy cymbalta skip I wonder how much of the proceeds from the movie go to him? I mean, at least with some authors, they’re paid a flat fee for the movie rights to their work, which gets paid no matter how the movie does, right? Or does he get a percentage of the gross as well?
10 октября 2016, 10:01
bncE85 http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
15 октября 2016, 10:19
jZLrJB http://www.FyLitCl7Pf7kjQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
15 октября 2016, 10:48
Do you like it here? http://gatherevents.com/diy compare cart cheap duloxetine online institute ambitious According to the report, $8.5 billion, or 35 percent of the grant money, was focused on the economically disadvantaged. Children and youth received $5.3 billion, ethnic or racial minorities received $2.2 billion, while women and girls received $1.4 billion.
17 октября 2016, 08:41
Could I have an application form? http://www.flexi-liner.com/about-us/ tenderly cheapest wellbutrin xl 300mg credentials Lindel Eakman, managing director of private markets at theUniversity of Texas Management Company (UTIMCO), told a privateequity conference in Cape Town earlier this year that Africa'sreality is different to what is often reflected by mediacoverage.
17 октября 2016, 08:41
I'd like to take the job http://gatherevents.com/diy dick cheap cymbalta online puzzled rat In an effort to reassure investors that the company is fit enough to endure a lengthy legal battle, BP's chief executive Bob Dudley said: "As we continue to fight these absurd (compensation) outcomes and as the likelihood of extended litigation on other matters increases as a result, we want everyone to know that we are digging in and well-prepared for the long-haul on legal matters."
17 октября 2016, 08:41
Would you like to leave a message? http://www.cfastresults.com/why-cfast/ mamma distinct buy duloxetine hcl fourteen Why? Property taxes are not automatically connected to home prices, with time lags existing between assessed values and market values. Moreover, governments can increase the rate of tax, thus offsetting any declines in assessed values.
17 октября 2016, 08:41
A few months http://www.cfastresults.com/why-cfast/ built second buy generic cymbalta carton The pilot in charge of the plane told the NTSB that he was relying on the throttle control to keep the plane at its proper speed and failed to recognise that the aircraft had slowed dramatically as it approached the runway, Hersman had said on Tuesday. The slow speed was a key cause of the crash.
17 октября 2016, 08:41
MEKSJj http://www.FyLitCl7Pf7ojQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
03 января 2017, 18:50
l0fzgZ http://www.FyLitCl7Pf7ojQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
03 января 2017, 18:50
O7STHZ http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
29 января 2017, 23:12
Fhn0nT http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
29 января 2017, 23:15
ZpgnjM http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
30 января 2017, 06:53
BE11HL http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
30 января 2017, 07:48
Q4jt5V http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
30 января 2017, 08:08
kLAP4I http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
30 января 2017, 09:01
5FzHpL http://www.LnAJ7K8QSpfMO2wQ8gO.com
19 февраля 2018, 03:20
http://google0123.com/
21 марта 2018, 05:13
9HGp4H https://www.genericpharmacydrug.com
11 мая 2018, 21:10
A staff restaurant https://www.drugonsale.com levitra Family, friends and well-wishers gather in Sertoma Park in Sioux Falls, S.D., for a candlelight vigil in memory of Minnesota Vikings' Adrian Peterson's 2-year-old son on Friday, Oct. 11, 2013. Authorities said a 2-year-old boy died Friday of injuries suffered in an alleged child abuse case and a person with knowledge of the situation told The Associated Press the boy was Peterson's son. (AP Photo/Argus Leader, Jay Pickthorn) NO SALES
26 мая 2018, 18:48
I'd like to take the job https://www.drugonsale.com purchase medication online Katie Holmes pulled out all the stops on the red carpet for the premiere of George Clooney's new film Gravity, by wearing this ВЈ2,185 Azzedine AlaГЇa textured stretch knit dress which left her looking tickled pink. Perhaps she was trying to impress somebody...
08 июня 2018, 21:10
What qualifications have you got? https://www.drugonsale.com levitra ** BioMarin Pharmaceuticals, a drugmaker thatspecializes in treating rare diseases, will be acquired by RocheHolding AG for $15 billion, reported DealReporter.Swiss drugmaker Roche may have to pay $95 to $105 a share forNovato, California-based BioMarin, according to the report. A$95 a share bid would value the company at about $13.5 billion.
09 июня 2018, 15:15
I'd like to pay this cheque in, please https://www.drugonsale.com cheap order drugs Second, Iowa law restricts the state from releasing such information if there is no public health benefit. "If we still had people getting ill, if the product were still on the shelf," the name would be released, Mandernach said. "But in this case, we're now 40 days out from the last of that product being consumed, so there's no benefit to naming it."
09 июня 2018, 16:53
Could I borrow your phone, please? https://www.drugonsale.com viagra MMA also faces a series of class-action lawsuits in Quebecand in the United States on behalf of the victims, as well as anotice of claim from a company that is unable to ship from itsLac-Megantic production facilities.
09 июня 2018, 21:46
I hate shopping https://www.drugonsale.com levitra Steve Smith used up the last review when Tim Bresnan found his inside-edge, though Hot Spot failed to spark at least on the non-high-definition monitors in the media centre. It did not light up either when England reviewed Ashton Agar’s swish at Bresnan soon after, but that did not stop TV umpire Tony Hill overruling Marais Erasmus’s original not out decision on sound from the stump microphones.
09 июня 2018, 22:04
I went to https://www.drugonsale.com viagra The company says it held individual meetings with analystsbetween April and June, but said the discussions covered onlyinformation already disclosed to the wider market. (Reporting by James Regan; Editing by Richard Pullin)
09 июня 2018, 23:38
I'd like to open a business account https://www.drugonsale.com kamagra Many employers have greatly improved their retirement plans in recent years, despite the deep recession and financial pressures. After scaling back their percentage matches in 401(k) and similar programs, employers are now restoring matches. They're also stepping up their financial advice, providing employees with more easily understood investment choices and steadily lowering the fees that employees pay to their fund managers.
10 июня 2018, 01:29
Accountant supermarket manager https://www.drugonsale.com cialis Prof Wessely said as well as changes in counting methods, research also suggests that personnel may be reporting problems sooner – some have previously taken up to 14 years before seeking help.
10 июня 2018, 01:48
Lost credit card https://www.drugonsale.com cialis "I heard three shots," said Andrew Larison, 53, of Van Etten, N.Y., who was walking near the Capitol with his wife, daughter and grandchildren. "Then we saw a black car and several police chasing the black car."
10 июня 2018, 02:06
An accountancy practice https://www.drugonsale.com purchase medication online Barclays estimates S4 smartphone sales will have dropped to16 million sets in July-September from around 20 million in thetwo months following its late April debut. Sales may slipfurther to 13 million sets in the fourth quarter, according toBarclays.
10 июня 2018, 04:47
Ваше слово?
Написать комментарий...

Болезнь лечат

Детская гор. поликлиника №13
Главная (Исток пос.), 17, Кольцово
(343) 204-76-76, (343) 252-71-88
Детская гор. больница №5
Шаумяна, 79, Юго-Западный
(343) 234-63-60, (343) 234-63-63

Приемы врачей

X