Редакция портала
13 января 2014, 08:54 0 +2

Остиомиелит 

Группа заболеваний: болезни костей и мышц
Врач в каталоге: хирург
Пораженные органы: кость, костный мозг
 

Факторы риска

  • Открытые переломы костей;
  • Операции на костях;
  • Замена сустава на искусственный;
  • Диабет;
  • Переохлаждение, снижение иммунитета;
  • Лучевая терапия.

Описание

Остеомиелит  воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). В настоящее время термином остеомиелит обозначаются любые формы воспалительного процесса в костях, а поражение костей и соседнего сустава  термином остеоартрит.

Остеомиелитические поражения составляют 6-10% гнойных заболеваний органов опоры и движения. Чаще поражает бедренную и плечевую кость, кости голени, позвонки, нижнечелюстные суставы и верхнюю челюсть. После открытых переломов диафиза трубчатых костей посттравматический остеомиелит возникает в 16,3% случаев. Мужчины болеют остеомиелитом чаще женщин, дети и пожилые — чаще людей молодого и среднего возраста.

Выздоровление при хроническом остеомиелите зависит от возраста больного, тяжести поражения, своевременности лечения, радикальности оперативного лечения. Менее благоприятный прогноз у больных с застарелыми формами хронического остеомиелита, что обусловлено выраженной дистрофией костной ткани, ограниченными ресурсами пластических тканей в непосредственной близости от очага и трофическими изменениями мягких тканей.

Классификация

В группу остеомиелитов входят:

  • Остит (или кортикалит)  поражение кортикального слоя кости;
  • Миелит  поражение костного мозга;
  • Костный абсцесс  гнойный очаг в губчатом веществе метаэпифизов;
  • Периостит  поражение надкостницы в виде ее воспалительной реакции или поднадкостничного абсцесса.

По происхождению остеомиелит бывает:

  • эндогенный (внутренняя гематогенная инфекция);
  • экзогенный (посттравматический, огнестрельный и др.);
  • ятрогенный (послеоперационный, спицевой).

По течению остеомиелит классифицируется на:

  • острый;
  • подострый;
  • первично-хронический;
  • хронический (завершивший острый гнойный процесс). 

Острый гематогенный остеомиелит встречается преимущественно у детей с наиболее частой локализацией в метафизах длинных трубчатых костей. Подострые и хронические формы остеомиелита обычно встречаются у взрослых. Как правило, эти формы инфекции являются вторичными по отношению к открытой ране, чаще всего открытым повреждениям кости или окружающих мягких тканей.

В зависимости от инфекционного возбудителя различают неспецифический и специфический остеомиелит:

  • Неспецифический остеомиелит вызывают гноеродные бактерии: золотистый стафилококк (90% случаев), стрептококк, кишечная палочка и другие, реже — грибки.
  • Специфический остеомиелит возникает при туберкулезе костей и суставов, бруцеллезе, сифилисе и т.д.

При атипичных формах остеомиелита (абсцессе Броди, альбуминозном остеомиелите Оллье, склерозирующем остеомиелите Гарре) и некоторых инфекционных болезнях (сифилисе, туберкулезе и т.д.) острая фаза воспаления отсутствует, процесс носит первично-хронический характер.

Причины

Основные причины, способствующие развитию посттравматического остеомиелита (Никитин Г.Д. и др., 2000):

  • обширные размозжения костей и мягких тканей;
  • скальпированные раны с обнажением кости;
  • нарушение кровоснабжения костных фрагментов и окружающих мышц;
  • отсутствие или неполноценность транспортной и лечебной иммобилизации;
  • недостаточно радикальная или запоздалая первичная хирургическая обработка ран;
  • оставление смещенных костных фрагментов открытыми на поверхности раны;
  • отказ от промывания и активного дренирования раны, ее нагноение и распространение гнойной инфекции по костномозговому каналу и параоссальным тканям.

В зависимости от пути, которым микробы проникают в кость, различают эндогенный (гематогенный), экзогенный и ятрогенный остеомиелит.

Эндогенный остеомиелит

При гематогенном остеомиелите среди различных источников инфекции в настоящее время на первом месте находится хронический тонзиллит (ангина), который выявляется у 50-70 % детей и подростков, и обострение которого нередко совпадает с началом острого или подострого гематогенного остеомиелита. 

При гематогенном остеомиелите из удаленного очага воспаления (фурункул, панариций, абсцесс, флегмона, инфицированная рана или ссадина, тонзиллит, синусит, кариозные зубы и т.д.) микробы с кровью разносятся по организму. В длинных трубчатых костях, особенно  в их средней части хорошо развита широкая сеть сосудов, в которой скорость кровотока замедляется. Возбудители инфекции оседают в губчатом веществе кости. При неблагоприятных условиях (переохлаждение, снижение иммунитета) микробы начинают усиленно размножаться, развивается гематогенный остеомиелит. 

Экзогенный остеомиелит

При экзогенном остеомиелите инфекция проникает в кость при ранении, операции или распространяется с окружающих органов и мягких тканей.

Выделяют следующие виды экзогенного остеомиелита:

  • Посттравматический (после открытых переломов);
  • Огнестрельный (после огнестрельных переломов).

Посттравматический остеомиелит возникает при открытых переломах костей. Развитию болезни способствует загрязнение раны в момент травмы. Риск развития остеомиелита увеличивается при оскольчатых переломах, обширных повреждениях мягких тканей, тяжелых сопутствующих повреждениях, сосудистой недостаточности, снижении иммунитета.

Огнестрельный остеомиелит чаще возникает при обширных поражениях костей и мягких тканей. Развитию остеомиелита способствует психологический стресс, снижение сопротивляемости организма и недостаточная обработка раны.

Ятрогенный остеомиелит

При ятрогенном остеомиелите болезнь развивается после операции или при контакте кости и мягких тканей с источником инфекции (спицы, винты и т.д). Выделяют следующие виды ятрогенного остеомиелита:

  • Послеоперационный (после проведения спиц или операций на костях);
  • Контактный (при переходе воспаления с окружающих тканей).

Послеоперационный остеомиелит является разновидностью посттравматического остеомиелита. Возникает после операций по остеосинтезу закрытых переломов, ортопедических операций, проведения спиц при наложении компрессионно-дистракционных аппаратов или наложении скелетного вытяжения (спицевой остеомиелит). Как правило, развитие остеомиелита вызвано несоблюдением правил асептики или большой травматичностью операции.

Контактный остеомиелит возникает при гнойных процессах окружающих кость мягких тканей. Особенно часто инфекция распространяется с мягких тканей на кость при панариции, абсцессах и флегмонах кисти, обширных ранах волосистой части головы. Сопровождается увеличением отека, усилением болей в области повреждения и образованием свищей.

Как развивается болезнь

Когда в кости развивается воспалительный процесс, мягкая внутренняя часть (костный мозг) увеличивается в объеме и сдавливается твердым кортикальным слоем кости, соответственно сдавливаются и кровеносные сосуды в костном мозге, в результате чего уменьшается или прекращается кровоснабжение кости. На этих участках кость может разрушаться. Возбудители распространяются иногда и за пределы кости; тогда в смежных мягких тканях, например мышцах, образуются гнойные образования (абсцессы).

Симптомы

Различают три клинические формы острого гематогенного остеомиелита:

  • Острая септико-пиемическую;
  • Местную;
  • Адинамическую (токсическую).

Септико-пиемическая характеризуется острым начало и выраженная интоксикация. Заболеванию предшествует короткий период (1-4 дня), во время которого болезнь почти никак себя не проявляет. Человек может жаловаться на слабость, боль в мышцах, ломоту в суставах, при этом местные проявления отсутствуют. Температура тела поднимается до 39-40°, сопровождается ознобом, головной болью и повторной рвотой. Возможны потеря сознания, бред, судороги, гемолитическая желтуха. Лицо больного бледное, губы и слизистые оболочки синюшны, кожа сухая. Пульс учащенный, давление снижено. Селезенка и печень увеличиваются, иногда развивается бронхопневмония. 

Уже в первые несколько дней могут наблюдаться метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, ухудшаются показатели неспецифических факторов иммунитета. В свертывающей системе крови возникают выраженные фазовые изменения: гиперкоагуляция, затем гипокоагуляция и фибринолиз. Нарушаются гормональная регуляция функций организма, антитоксическая функция печени и функция почек. При генерализации гнойной инфекции возможно её гематогенное метастазирование с появлением гнойных очагов различной локализации (сочетанное поражение костей, развитие острой гнойной деструктивной пневмонии, гнойного перикардита и др.).

На 1-2 сутки болезни появляется точно локализованная, резкая, сверлящая, распирающая или рвущая, усиливающаяся при малейших движениях боль в области поражения. Мягкие ткани конечности отечны, кожа горячая, красная, напряженная. При распространении на близлежащие суставы развивается гнойный артрит. Через 1-2 недели в центре поражения формируется очаг флюктуации (жидкость в мягких тканях). Гной проникает в мышцы, образуется межмышечная флегмона. Если флегмону не вскрыть, она может вскрыться самостоятельно с образованием свища или прогрессировать, приводя к развитию параартикулярной флегмоны, вторичного гнойного артрита или сепсиса.

При местной форме общее состояние страдает меньше, иногда остается удовлетворительным. Преобладают признаки местного воспаления кости и мягких тканей.

Токсическая (адинамическая) форма гематогенного остеомиелита встречается довольно редко. Заболевание развивается молниеносно. Преобладает тяжелая картина острого сепсиса с бурным началом. В течение первых суток нарастают явления тяжелого токсикоза, сопровождающиеся гипертермией, менингеальными симптомами, потерей сознания и судорогами, сменяемыми адинамией; критически снижается АД, развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность. Появление местных признаков значительно отстает по времени от общих симптомов заболевания, что затрудняет его диагностику и проведение своевременной, адекватной терапии.

Симптомы экзогенных остиомиелитов

При травматическом остеомиелите болезнь может перейти в хроническую форму, при которой гной и продукты распада тканей выходят наружу через свищевые ходы. При тяжелом течении исходы болезни такие же, как при гематогенном остеомиелите.

Посттравматический остеомиелит поражает все отделы кости. При линейных переломах зона воспаления обычно ограничена местом перелома, при оскольчатых переломах гнойный процесс склонен к распространению. Сопровождается гектической лихорадкой, выраженной интоксикацией (слабость, разбитость, головная боль и т.д.), анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Ткани в области перелома отечны, гиперемированы, резко болезненны. Из раны выделяется большое количество гноя.

Местная симптоматика при остром огнестрельном остеомиелите нередко выражена слабо. Отек конечности умеренный, обильное гнойное отделяемое отсутствует. О развитии остеомиелита свидетельствует изменение раневой поверхности, которая становится тусклой и покрывается серым налетом. В последующем воспаление распространяется на все слои кости.Ухудшается общее состояние, гнойный процесс распространяется на окружающие мышцы и кожу, нередко развивается сепсис. Если не принять экстренных мер, возможен летальный исход. Несмотря на наличие очага инфекции, при огнестрельном остеомиелите обычно наступает сращение кости (исключение  значительная раздробленность кости, большое смещение отломков). При этом гнойные очаги оказываются в костной мозоли.

Контактный остеомиелит возникает при гнойных процессах окружающих кость мягких тканей. Особенно часто инфекция распространяется с мягких тканей на кость при панариции, абсцессах и флегмонах кисти, обширных ранах волосистой части головы. Сопровождается увеличением отека, усилением болей в области повреждения и образованием свищей.

Послеоперационный остеомиелит является разновидностью посттравматического остеомиелита. Возникает после операций по остеосинтезу закрытых переломов, ортопедических операций, проведения спиц при наложении компрессионно-дистракционных аппаратов или наложении скелетного вытяжения (спицевой остеомиелит). Как правило, развитие остеомиелита вызвано несоблюдением правил асептики или большой травматичностью операции.

Хронический остиомиелит

Как правило, остеомиелит вначале протекает остро. В благоприятных случаях заканчивается выздоровлением, в неблагоприятных  переходит в хронический.

Переход острого гематогенного остеомиелита в хронический проходит в несколько стадий:

  1. абсцесс костного мозга; 
  2. поднадкостничный абсцесс; 
  3. межмышечная флегмона; 
  4. самостоятельный прорыв гноя; 
  5. образования свища.

Диагностика

Подозрение на остеомиелит возникает на основании жалоб больного, симптомов и результатов общего осмотра. Инфицированная область почти всегда видна при сканировании костей (радионуклидное исследование с использованием технеция), хотя данное исследование не дает результатов у грудных детей. Картина, характерная для остеомиелита, может появляться на рентгенограмме не ранее чем через 3 недели после того, как возникают первые симптомы. Компьютерная­ томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) также дают возможность определить область воспале­ния.

Однако эти исследования не всегда позволяют отличить ос­теомиелит от других заболеваний кости. Чтобы подтвердить наличие инфекции и определить тип возбудителя, берут­ образцы крови, гноя, суставной жидкости или непосредст­венно костной ткани. Обычно при воспалении позвонков образцы костной ткани берут во время операции или при помощи иглы.

Лечение

Лечение остеомиелита проводят в стационаре в отделении хирургии. 

Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов.

Золотым стандартом лечения является хирургическое удаление мертвой или пораженной ткани. Однако, это не всегда оказывается возможным, и даже при радикальном удалении пораженных участков требуется 3-4 недели у взрослого человека для реваскуляризации кости. В результате этого в месте локализации инфекционного процесса могут находиться участки с пониженным проникновением антибиотиков и низким напряжением кислорода. 

Выбор антибиотиков при остеомиелите основывается на следующих факторах:

  1. Этиологической структуре и антибиотикочувствительности микроорганизмов, выделенных из пораженных участков;

  2. Фармакокинетических параметрах, таких как проникновение антибиотика в костную ткань;

  3. Присутствия искусственных материалов (протезов);

  4. Оценке кровоснабжения пораженной конечности;

  5. Индивидуальной переносимости препарата пациентом.

Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемосорбцию и лимфосорбцию.

 
Редакция портала
13 января 2014, 08:54
+2

Комментарии

Ваше слово?
Написать комментарий...

Болезнь лечат

Детская гор. поликлиника №13
Авиаторов, 2/1, Кольцово
(343) 204-76-76, (343) 264-85-21
STоматология
Байкальская, 38 , ЖБИ
(343) 200-06-68
УГМК-Здоровье
ул. Шейнкмана, 113, Центр
(343) 283-08-08

X