Редакция портала
13 ноября 2013, 10:15 13 +1

Выкидыш 

Группа заболеваний: осложнения беременности и родов
Врач в каталоге: акушер-гинеколог
Пораженный орган: матка
 

Факторы риска

К причинам самопроизвольного выкидыша относятся множество факторов внешней среды и внутренних состояний организма. К основным относятся:

  • хромосомная и генная патология, вызывающая болезни, несовместимые с жизнью;
  • тяжелые аномалии развития, также не совместимые с жизнью;
  • нарушение баланса гормонов  половых, гормонов надпочечников ищитовидной железы, гормонов гипофиза;
  • тяжелые обменные и соматические болезни (сахарный диабет,ожирение,гипоталамический синдром, гипертония, почечные болезни);
  • половые инфекции;
  • вирусные инфекции в ранние сроки беременности;
  • нарушения строения половых органов (миомы, перегородки, аномалии строения матки);
  • нарушения в области шейки матки с ее недостаточностью;
  • возникновение резус-конфликта;
  • аутоиммунная патология.

Повышает риск самопроизвольного прерывания беременности:

  • беременность по ЭКО;
  • многоплодная беременность;
  • курение и алкоголь;
  • предыдущие аборты и выкидыши;
  • стрессы;
  • тяжелые физические нагрузки;
  • прием медикаментов;
  • дефицит витаминов;
  • травмы.

Описание

Выкидыш (син. самопроизвольный аборт)  самопроизвольное патологическое прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока. Согласно определению ВОЗ, аборт  самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту до 22 нед беременности.

Самопроизвольным абортом заканчиваются 20% клинически установленных случаев беременности. Около 80% выкидышей происходит до 12 недель беременности. При учете беременностей по определению уровня хорионического гонадотропина количество выкидышей возрастает до 31%, причем в 70% из них беременность прерывается до того момента, когда она может быть распознана клинически. В структуре спорадических ранних выкидышей 1/3 беременностей прерывается до 8 нед по типу анэмбрионии.

Зачастую клинические признаки выкидыша ошибочно принимают за обильные месячные или за их задержку. Угроза выкидыша является патологией и в ряде случаев подлежит стационарному лечению. Отличается от медицинского аборта, производимого целенаправленно.

Выкидыш  случайное явление, которое не всегда говорит о наличии проблем. При одном выкидыше шансы на следующую здоровую беременность неплохие. Плохим признаком является ряд выкидышей. В таком случае нужно пройти диагностику и тестирование для определения проблем со здоровьем женщины.

МКБ-10

  • 003 Самопроизвольный аборт;
  • 002.1 Несостоявшийся выкидыш;
  • 020.0 Угрожающий аборт.

Классификация

В «Словаре терминов вспомогательных репродуктивных технологий» ВОЗ 2009 г. различаются следующие типы выкидышей (самопроизвольных абортов) в зависимости от срока:

  • Биохимическая беременность (син. ранний выкидыш, преклинический спонтанный аборт) — беременность, не достигшая клинической стадии и определенная только по результатам анализа хорионического гонадотропина в сыворотке крови либо моче;
  • Спонтанный аборт (син. поздний выкидыш) — спонтанное прерывание клинической беременности, которая произошла ранее 20 полных недель гестационного срока, то есть в течение 18 недель после оплодотворения. При неизвестном гестационном сроке спонтанным абортом считается потеря эмбриона либо плода весом до 400 г.

Преждевременные роды — это роды живым или мертвым ребенком, произошедшие между 20-й и 37-й полными неделями гестационного срока.

Существуют следующие термины для описания состояний, характеризующих самопроизвольный аборт (выкидыш):

  • Угрожающий самопроизвольный аборт — клиническая картина угрожающего аборта описывает любое кровотечение во время беременности до жизнеспособности плода, которое ещё предстоит оценить в дальнейшем.
  • Пустой мешок — это состояние, когда плодный мешок развивается нормально, в то время как эмбриональная часть либо отсутствует, либо перестаёт расти очень рано. Другое название — пустое плодное яйцо.
  • Замершая (неразвивающаяся) беременность — смерть плода или эмбриона и отсутствие выкидыша. Другое название — задержавшийся или пропущенный выкидыш.

В зависимости от стадии, различают 4 процесса:

  • Угроза выкидыша;
  • Начавшийся или неизбежный аборт описывает состояние, при котором шейка матки уже расширена и открыта, но плод ещё не изгнан. Как правило, это состояние будет прогрессировать до полного аборта.
  • Выкидыш в ходу (бывает неполный и полный):

1. Полный выкидыш — это исключение всех продуктов зачатия. Продукты зачатия могут включать в себя трофобласт, ворсинки, хорион, желток, эмбрион, а на поздних сроках беременности плод, пуповину, плаценту, околоплодные воды жидкости и амниотическую мембрану.

2. Неполный выкидыш происходит, когда ткань вышла, но некоторые части плода или эмбриона остались внутриутробно.

  • Свершившийся выкидыш.

Следующие два термина описывают дальнейшие осложнения или последствия выкидыша:

  • Септический аборт — происходит, когда ткань из пропущенного или неполного аборта заражается. Инфекция матки несёт риск распространения инфекции (сепсис) и представляет собой серьёзную опасность для жизни женщины.
  • Периодической потерей беременности или повторным выкидышем (медики называют это привычным абортом) является наличие трёх последовательных выкидышей. Если доля беременностей, заканчивающихся одним выкидышем, составляет 15 %, и полагая, что выкидыши являются независимыми событиями, то вероятность двух последовательных выкидышей составляет 2,25 %, а верояность трёх последовательных выкидышей составляет 0,34 %. Возникновение периодической потери беременности составляет 1 %. Подавляющее большинство женщин (85 %), у которых были два выкидыша, после этого провели свои роды нормально.
Физические симптомы угрозы беременности варьируются в зависимости от срока беременности:
  • В срок до шести недель могут присутствовать только небольшие сгустки крови, возможно сопровождение умеренными судорогами и периодической болью.
  • На срок от 6 до 13 недель возможно появление множества сгустков до 5 см в размере, частей плода. Этот процесс может занять несколько часов или, периодически приостанавливаясь и возобновляясь, длиться несколько дней. Симптомы варьируются в широких пределах и могут включать в себя рвоту и диарею, возможно, из-за физического дискомфорта.
  • Начиная с 13 недели плод может легко покинуть матку, однако плацента с большей вероятностью полностью или частично останется в матке, приводя к неполному аборту. Физические симптомы: кровотечения, судороги и боли, которые могут походить на ранний выкидыш, но иногда бывают более сильными и похожими на таковые при родах.

Причины

Большинство выкидышей случаются по причине того, что оплодотворенная яйцеклетка не может нормально развиваться. Выкидыш не является следствием стресса, физических упражнений или интимной близости.

Причины самопроизвольных выкидышей чрезвычайно разнообразны, и зачастую к прерыванию беременности приводит не один, а несколько причинных факторов. Несмотря на всю условность, их можно сгруппировать следующим образом:

Хромосомные деффекты и аномалии плодного яйца

Около 50% спорадических ранних выкидышей обусловлено хромосомными дефектами, в сроках 8–11 недель доля хромосомной патологии составляет 41–50%, в сроках 16–19 недель она снижается до 30%. Наиболее частыми типами хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах являются аутосомные трисомии (52%), моносомии Х (19%), полиплоидии (22%), другие формы составляют 7%.

Аномалии хромосомного аппарата, приводящие чаще всего к выкидышам на ранних сроках развития беременности, связаны со структурными нарушениями или с количественными аберрациями хромосом  чаще всего синдромом Тернера (45, Х0).

Патология плодного яйца, когда плодный мешок сформировался без эмбриона или желточного мешка. Но в 80% случаев происходит вначале гибель, а затем экспульсия плодного яйца.

Возраст матери

Возраст матери является одним из основных факторов риска самопроизвольного выкидыша у здоровых женщин:

  • У женщин в возрасте 20–30 лет он составляет 9–17%;
  • 35 лет  20%;
  • 40 лет  40%;
  • 45 лет  80%. 

Указанные данные получены по результатам анализа исходов 1 млн беременностей.

Хронические заболевания матери до беременности

Наиболее распространенные из них:

  • Иммунологические нарушения;
  • Эндокринные заболевания;
  • Инфекционные поражения женской репродуктивной системы (токсоплазмоз, гонорея и т.д);
  • Хронические соматические заболевания (сахарный диабет);
  • Хронические заболевания почек и печени;
  • Патологии матки.

В последние годы интенсивно разрабатываются вопросы, касающиеся роли иммунных факторов в невынашивании беременности. Данные литературы по этой проблеме разноречивы, однако несомненно снижение клеточного и гуморального иммунитета у женщин с привычными выкидышами. Многими авторами подчеркивается роль антигенов гистосовместимости в этиологии невынашивания беременности. Совпадение антигенов HLA у матери и отца приводит к увеличению количества выкидышей. У беременных, не имеющих лимфоцитотоксических антител к лимфоцитам мужа, чаще происходят выкидыши.

Эндокринная патология с глубокими изменениями функций щитовидной железы гипоталамуса и гипофиза чаще приводит к бесплодию. Самопроизвольные выкидыши обычно происходят у женщин со стертыми формами гормональных нарушений. В первую очередь это относится к гипофункции яичников, как правило, выражающейся лютеиновой недостаточностью, а также андрогенией надпочечникового и яичникового генеза. При этом самопроизвольный выкидыш может произойти как при спонтанно наступившей, так и при медикаментозно индуцированной беременности.

Гормональные нарушения, тромбофилические состояния являются в большей мере причинами не спорадических, а привычных выкидышей. Согласно данным Американского общества предупреждения и лечения заболеваний, вспомогательные репродуктивные технологии не увеличивают риск самопроизвольных выкидышей.

Cреди заболеваний женской репродуктивной системы можно выделить:

  • Органические поражения матки (аномалии слияния мюллеровых протоков, фибромиомы, перегородка, седловидная, двурогая матка);
  • Синехни полости матки (синдром Ашермана);
  • Различные заболевания шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазия, миома, эндометриоз).

Хронические заболевания матери время беременности

Крайне опасно воздействие на беременную женщину тератогенов — инфекционных агентов, токсичных веществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом.

Частой причиной выкидышей является инфекция материнского организма. В эту группу этиологических факторов относят как общие острые и хронические инфекционные заболевания, так и местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмамн, хламидиями, токсоллазмами, листериями, вирусами, грибами.

Нельзя исключить роль психогенного фактора, нередко являющегося пусковым механизмом на фоне действия иных предрасполагающих причин.

Любая из вышеперечисленных причин в конечном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению ллодного яйца от стенки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит ло типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем послед.

Внешние причины и факторы

Существует ряд причин, косвенно влияющих на вынашивание беременности:

  • Предшествующие выкидыши. У женщин с 2 и более беременностями в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин, причем этот риск не зависит от возраста. Наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе. Риск самопроизвольного выкидыша возрастает с увеличением числа неудач: у женщин с 1 самопроизвольным выкидышем в анамнезе риск составляет 18–20%, после 2 выкидышей он достигает 30%, после 3 выкидышей  43%. Для сравнения: риск выкидыша у женщин, предыдущая беременность которых закончилась успешно, составляет 5%.
  • Постоянные стрессы.
  • Курение. Выкуривание более 10 сигарет в день увеличивает риск самопроизвольного выкидыша в I триместре. Эти данные наиболее показательны при анализе самопроизвольного прерывания беременности с нормальным хромосомным набором.
  • Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в период, предшествующий зачатию. Получены данные о негативном влиянии угнетения синтеза простагландинов на успешность имплантации. При использовании нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествовавший зачатию, и на ранних этапах беременности частота выкидышей составила 25% по сравнению с 15% у женщин, не получавших НПВС. Данная тенденция не подтверждена в отношении к ацетаминофену.
  • Лихорадка (гипертермия). Повышение температуры выше 37,7°С приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных выкидышей.
  • Травма, включая инвазивные методики пренатальной диагностики (при хориоцентезе, амниоцентезе, кордоцентезе риск составляет 3–5%).
  • Избыточное употребление кофеина. При суточном потреблении более 100 мг кофеина (4–5 чашек кофе) риск ранних выкидышей достоверно повышается, причем данная тенденция сохраняется для плодов с нормальным кариотипом.
  • Дефицит фолиевой кислоты. При концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 2,19 нг/мл (4,9 нмоль/л) достоверно повышается риск самопроизвольного выкидыша c 6 до 12 нед беременности, что связано с большей частотой формирования аномального кариотипа плода.

Как развивается болезнь

При угрозе выкидыша повышается тонус матки, при котором нарушается питание плода, но отслойки его еще, как правило, нет. При этом плод живой и можно устранить причину его страданий и сохранить беременность.

Далее начинает происходить отслойка плодного яйца, начинают обнажаться сосуды и появляются кровотечения. При небольшой отслойке возможно сохранение беременности при своевременном оказании помощи.

Прогрессирование процесса приводит к полной отслойке плодного яйца и его выходу из полости матки, что сопровождается кровотечением. 

Симптомы

Пациентки предъявляют жалобы на кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и в пояснице при наличии задержки менструации.

В зависимости от клинической симптоматики различают:

  • угрожающий самопроизвольный выкидыш;
  • начавшийся выкидыш;
  • выкидыш в ходу (неполный или полный);
  • неразвивающуюся беременность;
  • инфицированный (септический) выкидыш.

Угрожающий самопроизвольный выкидыш

Угрожающий выкидыш (аборт) проявляется тянущими болями внизу живота и в пояснице, иногда скудными кровянистыми выделениями из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируется сердцебиение плода.

Начавшийся выкидыш

При начавшемся выкидыше (аборте) боли и кровянистые выделения из влагалища более выражены, цервикальный канал приоткрыт. Необходимо диагностировать следующие акушерские осложнения: отслойку хориона (плаценты) и ее размеры, предлежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности.

Выкидыш в ходу

При выкидыше в ходу пределяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия, величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца в цервикальном канале или во влагалище. Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.

Неполный выкидыш  состояние, сопряженное с задержкой в полости матки элементов плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях может вести к большой кровопотере и гиповолемическому шоку. Чаще встречается после 12 нед беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. Прибимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровянистые выделения из цервикального канала обильные, при УЗИ в полости матки определяются остатки плодного яйца, во II триместре  остатки плацентарной ткани.

Неразвивающаяся беременность 

Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода)  гибель эмбриона или плода в сроках до 20 нед беременности при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки.

В I триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома с кровянистыми выделениями. Во II триместре начальными проявлениями аборта являются схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровотечение присоединяется после рождения плода. Исключение составляет прерывание беременности на фоне предлежания плаценты, когда ведущим симптомом становится кровотечение, как правило, обильное.

Угрожающий выкидыш манифестируется незначительными болями в низу живота. Начавшийся выкидыш сопровождается усилением болевых ощущении и возможным появлением скудных кровянистых выделений. Для аборта «в ходу» характерны резкое усиление болей схваткообразного характера и обильное кровотечение. Для неполного аборта типично уменьшение болей на фоне продолжающегося кровотечения разной степени выраженности. При полном аборте боли затихают и прекращается кровотечение.

Особенности симптомов самопроизвольного выкидыша могут быть обусловлены этиологическим фактором, вызвавшим его. Так, аборт, причиной которого служит истмико-цервикальная недостаточность, происходит во II триместре беременности, начинается с излития околоплодных вод и заканчивается быстрым рождением плода на фойе слабых малоболезненных схваток. Генетические факторы приводят к выкидышу на ранних сроках беременности. Аборты на фоне андрогении в ранние сроки начинаются с кровянистых выделений, затем присоединяется болевой симптом, нередко в подобных случаях формируется замершая беременность. В поздние сроки возможна внутриутробная гибель плода. Гибель плодного яйца с последующим изгнанием его из матки может наблюдаться при наличии хронической и острой инфекции, кровотечение при этом редко бывает обильным.

Септический выкидыш

Инфицированный выкидыш (септический)  состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре обнаруживаются тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании  болезненная, мягкой консистенции матка, шейка матки расширена. Воспалительный процесс чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамотрицательными микроорганизмами, грамположительными кокками. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.

Диагностика

Если женщина подозревает выкидыш на ранних сроках беременности, она должна обязательно проконсультироваться с гинекологом и при необходимости сдать все анализы. В большинстве случаев своевременно оказанная помощь врачей способствует сохранению беременности и рождению здорового ребенка.

При подозрении на выкидыш, врач проведет осмотр женщины на гинекологическом кресле, оценит, в каком состоянии находится шейка матки, после этого специалист должен в обязательном порядке направить женщину на анализы и ультразвуковое исследование, чтобы оценить текущее состояние плода. Если угроза выкидыша подтверждается, то женщину направляют на стационарное лечение для сохранения беременности, поскольку в этот период беременной крайне важен полный покой и постельный режим.

Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном аборте размеры матки меньше срока беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.

К дополнительным методам диагностики самопроизвольных выкидышей нет необходимости прибегать во всех случаях заболевания. Аборт «в ходу» и, как правило, неполный аборт не требуют использования дополнительных диагностических методов. Лишь в отдельных случаях привлекают ультразвуковое исследование, помогающее дифференцировать неполный аборт от начавшегося.

Лабораторные и аппаратные методы применяются для ранней диагностики и динамического наблюдения начальных этапов прерывания беременности.

Для того, чтобы установить возможные причины самопроизвольного аборта, а также назначить эффективное лечение назначаются следующие анализы:

  • Анализ крови на гормоны щитовидной железы и антитела к ХГЧ;
  • Анализ на наличие внутриутробной инфекции;
  • Общий анализ мочи;
  • Мазок на наличие хламидиозных и микоплазменных инфекций;
  • При подозрении на новообразования шейки матки производят кольпоскопию и биопсию, осторожное бимануальное исследование, определение уровня хорионического гонадотропина.

В выработке тактики ведения беременности при кровотечении в I триместре беременности решающая роль принадлежит УЗИ.

Неблагоприятные признаки в отношении развития плодного яйца при маточной беременности при УЗИ:

  • Отсутствие сердцебиения эмбриона с копчико-теменным размером более 5 мм;
  • Отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца более 25 мм в 3 ортогональных плоскостях при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании.

Эхографическими признаками угрожающего выкидыша на ранних сроках беременности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца. 

К дополнительным ультразвуковым признакам, свидетельствующим о неблагоприятном исходе беременности, относят:

  • Аномальный желточный мешок, который может быть больше гестационного срока, неправильной формы, смещен к периферии или кальцифицирован;
  • Частота сердечных сокращений эмбриона менее 100 ударов в минуту при гестационном сроке 5–7 нед беременности;
  • Большие размеры ретрохориальной гематомы  более 25% поверхности плодного яйца.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику выкидыша проводят с внематочной беременностью, пузырным заносом, нарушениями менструального цикла (олигоменореей), доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки, тела матки и влагалища.

Лечение

Лечение самопроизвольных выкидышей следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания. Начинать терапию необходимо как можно раньше, ибо сохранить беременность легче на стадии угрожающего выкидыша, труднее  на стадии начавшегося и невозможно  на всех последующих. Назначая терапию и подбирая дозировки медикаментозных препаратов в I триместре беременности, нужно помнить о возможном эмбриотоксическом и тератогенном действии. К сожалению, далеко не всегда удается выявить причину, вызвавшую угрозу прерывания беременности, но всегда необходимо стремиться к этому, чтобы добиться успеха наименьшими усилиями.

Успех лечения зависит от своевременности и адекватности выбора средств. Госпитализация больных должна осуществляться при первых, даже минимальных симптомах заболевания; лечение с первых минут пребывания в стационаре должно проводиться в максимально необходимом объеме, и лишь при достижении эффекта можно постепенно снижать дозировки медикаментов и сужать спектр средств н методов лечения.

При отсутствии эффекта от лечения или при позднем обращении больной за медицинской помощью происходит потеря связи плодного яйца с плодовместилищем, сопровождающаяся усилением кровотечения. Сохранение беременности становится невозможным.

Если аборт «в ходу» или неполный аборт диагностируется в I триместре беременности, то неотложная помощь состоит в опорожнении полости матки с помощью кюретки, чем достигается быстрая остановка кровотечения.

Во II триместре беременности (особенно после 16-й недели) нередко происходит излитие околоплодных вод, а изгнание плода и последа задерживается. В таких случаях необходимо назначать средства, стимулирующие сократительную деятельность матки.

Лекарственное лечение выкидыша

Лечение женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкидышем должно осуществляться только в стационарных условиях под надзором врача.

Комплекс лечебных мероприятий включает:

  1. Полноценную, сбалансированную, богатую витаминами диету;
  2. Постельный режим;
  3. Пспользование немедикаментозных методов воздействия - назначение проводит только лечщий врач;
  4. Применение лекарственных средств, снижающих психоэмоциональное напряжение н расслабляющих гладкую мускулатуру тела матки.

В качестве седативных средств в I триместре беременности лучше ограничиться настоем корня валерианы (Inf. rad. Valerianae 20,04-200,0) по 1 столовой ложке 3 раза в день или настойкой валерианы (Т-гае Valerianae 30,0) по 20-30 капель также 3 раза в день, или настоем травы пустырника (Inf. haerbae Leonuri I5,0-j-200,0) и настойкой пустырника (Т-гае Leonuri 30,0) в тех же дозировках. Во II триместре беременности можно применять такие транквилизаторы, как сибазон (диазепам, реланиум) ло 5 мг 2-3 раза в день.

В качестве спазмолитических средств используют папаверин, в таблетках (0,02-0,04 г), в свечах (0,02 г), в виде инъекций (2 мл 2 раствора); но-шпу в таблетках (0,04 г) или в виде инъекций (2 мл 2 % раствора); метацин в таблетках (0;002 г) или в виде инъекций (1 мл 0,1 раствора); баралгин по 1 таблетке 3 раза в день или внутримышечно по 5 мл. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25 %раствора магния сульфата по 10 мл с интервалом 12 ч.

Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые бета-адреномиметики. В отечественном акушерстве наибольшее применение нашли партусистен (фенотерол, беротек) и ритодрин (ютопар). Токолитическое действие данных препаратов чаще используют для предупреждения преждевременных родов, однако они могут с успехом применяться для лечения угрожающего и начавшегося выкидыша во II триместре беременности. Имеющиеся сведения об эмбриотоксическом действии токолитиков в эксперименте на животных ограничивают возможность использования их в ранние сроки беременности.

Гормональная терапия угрожающего и начавшегося выкидыша, по современным представлениям, не относится к основным, ведущим методам лечения, однако при правильном выборе средств и методов введения может существенно способствовать благоприятному эффекту лечения. Гестагены применяются в I триместре беременности в случаях ранее диагностированной недостаточности функции желтого тела. 

У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении кровянистых выделений гестагены следует сочетать с эстрогенами. 

Применение гестагенов противопоказано женщинам с угрожающим и начавшимся выкидышем, страдающим гиперандрогенией надпочечного генеза. В подобных ситуациях патогенетически обосновано назначение кортикостероидов-преднизолона или дексаметазона.

Во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровотечением, не исключается прием симптоматических средств: аскорутин по I таблетке 3 раза в день, этамзилат (дицинон) по 1 таблетке (0,25 г) 3 раза в день.

С целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развивающегося плода в комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию угрозы прерывания беременности, рекомендуется включать местное и общее немедикаментозное лечение.

Местное лечение выкидыша

В современной отечественной акушерской практике наибольшее распространение находят физиотерапевтические процедуры, оказывающие действие на центральные или периферические механизмы, регулирующие сократительную деятельность матки:

  • Эндоназальная гальванизация;
  • Электрофорез магния синусоидальным модулированным током;
  • Индуктотермия области почек;
  • Электрорелаксация матки с помощью переменного синусоидального тока;
  • Для торможения сократительной деятельности матки все более широкое применение находят различные методы рефлексотерапии, в первую очередь иглоукалывание.

При истмико-цервикальной недостаточности медикаментозные и физические методы лечения являются вспомогательными. Основным методом терапии в подобных случаях признана хирургическая коррекция, которую целесообразно проводить в 13-18 нед беременности.

Лечение при угрозе выкидыша

При угрожающем выкидыше назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), спазмолитические препараты (дротаверина гидрохлорид, ректальные свечи с папаверина гидрохлоридом, препараты магния), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы).

  • Препарат фолиевой кислоты назначают по 0,4 мг/сут ежедневно до 16 нед беременности.
  • Дротаверина гидрохлорид назначают при выраженных болевых ощущениях в/м по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный прием от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке).
  • Свечи с папаверина гидрохлоридом применяют ректально по 20–40 мг 2 раза в сутки.
  • Препараты магния (в 1 таблетке: магния лактат 470 мг + пиридоксина гидрохлорид 5 мг), обладающие спазмолитической и седативной активностью, назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки или по 1 таблетке утром, 1 таблетке днем и 2 таблетки на ночь, длительность приема 2 нед и более (по показаниям).
  • При выраженных кровянистых выделениях из половых путей с гемостатической целью применяют этамзилат по 250 мг в 1 мл; по 2 мл в/м 2 раза в сутки с переходом на пероральный прием по 1 таблетке (250 мг) 2–3 раза в сутки; длительность лечения устанавливается индивидуально в зависимости от интенсивности и длительности кровянистых выделений.

После уточнения причин угрозы прерывания беременности используются препараты, корригирующие выявленные нарушения.

Лечение при неразвивающейся беременности

В данном случае лечение только хирургическое. Хирургическое лечение позволяет удалить остатки хориальной или плацентарной ткани, остановить кровотечение, при инфицированном выкидыше  эвакуировать ткани, пораженные воспалительным процессом.

Выскабливание стенок полости матки или вакуум-аспирация  метод выбора при неполном выкидыше и обусловленном им кровотечении, а также инфицированном выкидыше. Наиболее благоприятные результаты дают операции, ликвидирующие неполноценность внутреннего зева шейки матки: различные модификации метода Широдкара.

Операция по данному методу проводится так. На границе шейки и переднего свода влагалища производится поперечный разрез слизистой оболочки. Стенка влагалища вместе с мочевым пузырем отодвигается кверху. На границе шейки и заднего свода влагалища производится второй разрез слизистой оболочки, параллельный первому. Стенка влагалища также отсепаровывается кзади. С помощью иглы Дешана под оставшейся нетронутой перемычкой слизистой оболочки бокового свода влагалища проводят толстую шелковую, лавсановую или иную нить. Второй конец нити проводят под слизистой оболочкой противоположной стороны. Получается круговой шов, расположенный близко к внутреннему зеву шейки матки. Лигатура завязывается в переднем своде. Разрезы слизистой оболочки зашиваются отдельными кетгутовыми швами.

Более простой в техническом плане является модификация Мак-Дональда, с помощью которой достигается сужение шеечного канала ниже области внутреннего шва. Суть этой операции состоит в том, что на границе перехода слизистой оболочки сводов влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из лавсана, шелка или хромированного кетгута.

Простым и эффективным методом коррекции истмико-цервикальной недостаточности является метод А. И. Любимовой и Н. М. Мамедалиевой (1981).

На шейку матки на уровне перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища накладывают П-образные швы. Отступя 0,5 см от средней линии вправо, лавсановую нить проводят через всю толщу шейки, производя выкол на ее задней стенке. Затем иглой с той же нитью прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки с левой стороны, выкол производят в переднем своде. Вторую нить проводят подобным образом, делая первый вкол на 0,5 см влево от средней линии я второй - в толше боковой стенки справа. Оба шва завязывают в области переднего свода.

Операции, укрепляющие наружный зев шейки матки, в настоящее время применяются редко.

Влагалищные операции, корригирующие истмико-цервикальную недостаточность, невозможно произвести при чрезмерно деформированной, укороченной или частично отсутствующей шейке матки. В последние годы в подобных случаях успешно проводят трансабдоминальное наложение шва иа шейку матки на уровне внутреннего зева.

Особую настороженность необходимо проявлять при задержке погибшего плода в матке свыше 4-5 нед. Инструментальное опорожнение матки в подобных случаях может осложниться кровотечением не только в связи с потерей тонуса маточной мускулатуры, ио и вследствие развития синдрома ДВС крови. Обычно эти осложнения возникают при беременности 16 иед и более. Особо тщательное наблюдение за больными необходимо проводить в течение первых 6 ч после опорожнения матки, ибо, как показывает клиническая практика, кровотечение, причиной которого является синдром ДВС крови, почти в половине случаев возникает через 2-4 ч после опорожнения матки на фоне кажущегося благополучия при хорошо сократившейся матке. Лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию нарушений свертывающей системы крови, а при неэффективности терапии, следует, не мешкая, приступить к удалению матки.

Тактика, принятая в европейских странах при неразвивающейся беременности в I триместре, включает консервативный подход, заключающийся в ожидании самопроизвольной эвакуации содержимого полости матки при отсутствии интенсивного кровотечения и признаков инфекции.

Наиболее часто самопроизвольный выкидыш происходит через 2 нед после остановки развития плодного яйца. При возникновении интенсивного кровотечения, неполного аборта, появлении признаков инфекции производят вакуум-аспирацию или выскабливание. Подобная выжидательная тактика продиктована повышенным риском травмы шейки матки, перфорации матки, образования синехий, развития воспалительных заболеваний органов малого таза, побочными эффектами от анестезии при проведении хирургического лечения.

В нашей стране при неразвивающейся беременности предпочтение отдают хирургическому методу.

Хирургическое лечение не проводится в случае полного самопроизвольного выкидыша. При полной эвакуации плодного яйца из полости матки шейка матки закрыта, нет кровотечения, кровянистые выделения скудные, матка сократилась хорошо, плотная. Обязателен ультразвуковой контроль для исключения задержки в полости матки элементов плодного яйца.

В последние годы обсуждают альтернативный путь ведения при неразвивающейся беременности — введение аналогов простагландинов. При вагинальном использовании аналога простагландина Е1  мизопростола в дозе 80 мг однократно в 83% случаев происходил полный самопроизвольный выкидыш в течение 5 дней.

Мизопростол противопоказан при бронхиальной астме и глаукоме и не разрешен к применению в США.

В нашей стране медикаментозное лечение при неразвивающейся беременности не проводится, предпочтение отдают хирургическому методу.

Ведение послеоперационного периода

Рекомендована профилактическая антибактериальная терапия 100 мг доксициклина перорально в день проведения вакуум-аспирации или выскабливания полости матки.

У пациенток с наличием в анамнезе воспалительных заболеваний органов малого таза (эндометрита, сальпингита, оофорита, тубоовариального абсцесса, пельвиоперитонита) антибактериальное лечение должно быть продолжено в течение 5–7 дней.

У резус-отрицательных женщин (при беременности от резус-положительного партнера) в первые 72 ч после вакуум-аспирации или выскабливания в срок беременности более 7 нед при отсутствии резус-антител проводится профилактика резус-иммунизации путем введения анти-Rh0(D)-иммуноглобулина в дозе 300 мкг в/м.

Обучение больной

Пациентки должны быть проинформированы о необходимости обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота, в пояснице, при возникновении кровянистых выделений из половых путей.

После выскабливания стенок полости матки или вакуум-аспирации рекомендуется не пользоваться тампонами и воздерживаться от секса в течение 2 нед.

Наступление следующей беременности рекомендуется не ранее чем через 3 мес, в связи с чем даются рекомендации о контрацепции на протяжении 3 менструальных циклов.

Прогноз

Как правило, благоприятный. После 1 самопроизвольного выкидыша риск последующего выкидыша возрастает незначительно и достигает 18–20% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе. При наличии 2 последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендуется проведение обследования до наступления желанной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.

Что происходит после выкидыша?

После выкидыша какое-то время может продолжаться слабое кровотечение. При повышении температуры тела и ознобе, усилении вагинальных выделений или появлении неприятного запаха нужно обратиться к врачу. После выкидыша во избежание инфицирования матки необходимо воздерживаться от половых сношений в течение 2-3 недель, чтобы шейка успела закрыться. Через 8 недель, то есть спустя два менструальных цикла, можно попробовать снова зачать ребенка.

В любом случае выкидыш — это эмоционально тяжелое переживание как для женщины, так и для членов ее семьи, которые тоже с нетерпением ждали рождения младенца. Переживания усугубляются еще и потому, что определенные признаки беременности — набухшая грудь, увеличенный живот — сохраняются еще довольно долго. Женщина ощущает себя в определенной мере неполноценной, чувствует виноватой в произошедшем, ущербной. Многие испытывают неприязнь по отношению к тем, у кого беременность протекала нормально. При выявлении анатомической аномалии у погибшего плода на смену первоначальному шоку приходит тревога из-за возможности повторения произошедшего.

Неудивительно, что многие пары в этом случае переживают еще и сексуальную дисгармонию, особенно осознав трагические последствия. В результате может возникнуть кризис брака, что особенно тяжело, если у женщины нет любящего и внимательного партнера, готового понять ее проблемы, разделить переживания и воспоминания.

Безусловно, необходимо выяснить причины случившегося выкидыша. Эффективно консультирование по вопросам наследственности до следующего зачатия. Это помогает избавиться от чувства вины, страхов относительно исхода будущей беременности. Некоторым женщинам идут на пользу занятия в группах поддержки, участницы которых имеют аналогичный опыт. Если такой возможности нет, можно просто поговорить по душам с друзьями, которые отнесутся к вашим проблемам с сочувствием. Хорошие результаты дает психотерапия.

Профилактика

Неизбежный выкидыш предотвратить невозможно. При угрожающем аборте женщинам обычно рекомендуют соблюдать постельный режим в течение нескольких дней, избегать половых сношений на протяжении нескольких недель, пока не прекратится кровотечение. Правда, некоторые гинекологи придерживаются мнения, что при угрозе выкидыша здоровой женщине следует продолжать вести привычную жизнь, а не бояться за исход беременности, которая позже все равно может закончиться выкидышем, только с более тяжелыми последствиями. При диабете необходимо смоделировать возможность угрозы невынашивания еще до наступления беременности и разработать соответствующую тактику.

 
Редакция портала
13 ноября 2013, 10:15
+1

Комментарии

O8Scgj http://www.FyLitCl7Pf7ojQdDUOLQOuaxTXbj5iNG.com
03 января 2017, 18:49
zwjNpb http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
29 января 2017, 23:11
Csa3c2 http://www.y7YwKx7Pm6OnyJvolbcwrWdoEnRF29pb.com
29 января 2017, 23:14
Здравствуйте !
Предлагаю разместить ваше объявление на большом количестве высокопосещаемых досок объявлений, таких как Из рук в руки, Экстра и др. более 1000 досок!
Размещение проходит в ручном режиме.
Заинтересовал, напишите обсудим!
E-mail для связи vip.doski.ru@list.ru
20 августа 2017, 05:26
Дешево [url=http://goodkeysss.ru]Steam key[/url]
01 сентября 2017, 03:35
Настройка xRumer 16 при первом запуске. Видеоурок №1: https://youtu.be/LFngR0NqvTE
14 сентября 2017, 10:35
Лицензионный магазин цифровых товаров http://coolkey.ru можно приобрести по оптимальной цене ключи к Steam,Minecraft,Uplay,Origin играм, а так же уже готовые аккаунты!
20 сентября 2017, 20:49
http://wmplati.com - Лучший магазин лицензионных игр Steam,Origin,Uplay,Minecraft и многое другое.
10 октября 2017, 10:52
* Кредит по паспорту, без справок и поручителей
* Получить кредит наличными без справок о доходах
* Кредит онлайн — без поручителей и визита в банк
[url=http://bit.ly/2oQUzUu]Тинькофф банк кредитная карта[/url]
Погасите кредит без просрочек — пересчитаем проценты по сниженной ставке и вернем вам разницу
15 февраля 2018, 11:18
Срочно требуются деньги? срочный кредит
Скорая финансовая помощь.
[url=http://bit.ly/2pJ9LnO]где взять деньги[/url]
25 февраля 2018, 16:48
* Кредит по паспорту, без справок и поручителей
* Получить кредит наличными без справок о доходах
* Кредит онлайн — без поручителей и визита в банк
[url=http://bit.ly/2oQUzUu]взять деньги в долг под расписку[/url]
Погасите кредит без просрочек — пересчитаем проценты по сниженной ставке и вернем вам разницу
25 февраля 2018, 18:41
Срочно требуются деньги? деньги в долг от частных лиц под
Скорая финансовая помощь.
[url=http://bit.ly/2pJ9LnO]МФО Займ Онлайн[/url]
25 февраля 2018, 20:53
* Кредит по паспорту, без справок и поручителей
* Получить кредит наличными без справок о доходах
* Кредит онлайн — без поручителей и визита в банк
[url=http://bit.ly/2oQUzUu]Alfa bank[/url]
Погасите кредит без просрочек — пересчитаем проценты по сниженной ставке и вернем вам разницу
28 февраля 2018, 19:07
Ваше слово?
Написать комментарий...

Болезнь лечат

Родильный дом ГБ №14
Суворовский пер, 4, Уралмаш
(343) 352-86-23
Династия
ул. Академика Шварца, 14, Ботанический
(343) 381-17-31, (343) 381-17-62
Акушерский стационар ДГБ №10
Комвузовская, 3, Пионерский
(343) 374-32-00, (343) 374-30-58

Приемы врачей

X